Ar Risk Score rezultatas 99 reiškia, kad mašina saugi? Ne. Ar reiškia, kad mašina pavojinga? Irgi ne visada. Risk Score metodas yra patogus, greitas ir labai mėgstamas rizikos vertinimo įrankis, bet būtent todėl jis dažnai naudojamas per lengvai.
Galima sudaryti lentelę. Galima priskirti balus. Galima sudėti arba dauginti reikšmes. Galima nuspalvinti laukelius: maža, vidutinė, didelė rizika. Pabaigoje gaunamas skaičius, kuris atrodo techniškai. Kartais net labai įtikinamai.
Tik klausimas paprastas: ką tas skaičius iš tikrųjų pasako?
Jeigu neaišku, iš ko jis atsirado, pasako mažai. Risk Score rezultatas nėra rizikos matavimas. Tai ne temperatūra, kurią pamatuoji termometru. Ne masė, kurią pasveri. Tai įrašas, kaip vertinimo komanda suprato konkrečią pavojingą situaciją: koks galimas žalos sunkumas, koks poveikio / buvimo pavojaus zonoje dažnis, ar gali įvykti pavojingas įvykis ir ar žmogus realiai turi galimybę išvengti žalos.
Ir čia prasideda skirtumas tarp gero metodo ir gražiai atrodančios lentelės.
Risk Score metodas nėra saugos matuoklis
Daug įmonių naudoja Risk Score metodą. Daug mokymų apie mašinų rizikos vertinimą prasideda labai panašiai: pasirink reikšmę iš lentelės, suskaičiuok, pažiūrėk į spalvą. Viskas lyg ir tvarkinga.
Problema ta, kad svarbiausia šio metodo dalis nėra formulėje. Ji yra parametrų apibrėžimuose.
Ką reiškia dažnas buvimas pavojaus zonoje? Kartą per pamainą? Kartą per dieną? Kartą per mėnesį? Tik techninės priežiūros metu? O gal kiekvieną kartą, kai operatorius atlieka įstrigimo šalinimą, nes mašina nuolat stoja?
Ką reiškia galimybė išvengti žalos? Kad operatorius mato judesį? Kad teoriškai gali atitraukti ranką? Kad turi laiko sureaguoti? Ar tik tai, kad kažkas pasakė: darbuotojas apmokytas, vadinasi, turi saugotis?
Ką reiškia pavojingas įvykis? Gedimas? Žmogaus klaida? Apsaugo apėjimas? Detalės išsprūdimas? Netikėtas paleidimas? Žarnos trūkimas? Nuolatinis judančios dalies buvimas šalia operatoriaus rankos?
Be atsakymų į šiuos klausimus skaičius pradeda apgaudinėti. Ne todėl, kad Risk Score metodas blogas. Todėl, kad jis naudojamas be supratimo.
ISO/TR 14121-2 skaitinį balų skaičiavimą pateikia kaip vieną iš rizikos įvertinimą padedančių metodų. Ne kaip stebuklingą formulę, kuri įrodo mašinos saugą. Idėja paprasta: rizikos parametrų klasėms priskiriamos reikšmės, jos sujungiamos į rezultatą, o tas rezultatas padeda palyginti pavojingas situacijas, nustatyti prioritetus ir parodyti apsaugos priemonių poveikį.
Bet Risk Score rezultatas turi prasmę tik tada, kai aišku, ką reiškia balai.
Dvi komandos gali žiūrėti į tą pačią mašiną ir įrašyti visiškai skirtingas reikšmes. Viena sakys: tikimybė maža, nes nelaimingų atsitikimų dar nebuvo. Kita sakys: tikimybė didelė, nes operatorius kasdien kiša ranką prie suspaudimo zonos įstrigimo šalinimo metu.
Abi naudos tą patį metodą. Abi gaus skaičių. Bet konkrečiame scenarijuje teisi gali būti tik viena.
Todėl svarbiausias klausimas nėra: koks rezultatas gavosi? Svarbiausias klausimas yra: kodėl gavosi būtent toks rezultatas?
Jeigu dokumentacija į tai atsako, skaičius padeda. Jeigu neatsako, skaičius tik pridengia mąstymo trūkumą.
Prieš skaičiuodamas Risk Score rezultatą, įvardyk scenarijų
Blogiausias būdas naudoti Risk Score metodą? Įrašyti bendrą pavojų ir iš karto skaičiuoti.
Pavojus: judančios dalys. S = 3. F = 4. O = 3. A = 5. Rezultatas: 15, 60 arba 180, priklausomai nuo formulės. Tik tai dar nėra rizikos vertinimas. Tai spėliojimas lentelėje.
ISO 12100 reikalauja pirmesnio žingsnio. Pirmiausia reikia suprasti, ką iš tikrųjų vertiname. Vien pavojaus pavadinimo neužtenka.
Judantis peilis yra pavojus. Bet rizika neatsiranda vien todėl, kad peilis yra mašinos dalis. Rizika atsiranda tada, kai žmogus gali patekti į pavojingą situaciją, kurioje tas pavojus gali sukelti žalą.
Reikia užduoti kelis labai paprastus klausimus. Kas yra veikiamas? Operatorius? Techninės priežiūros darbuotojas? Valytojas? Serviso specialistas? Žmogus, kuris tik praeina pro šalį?
Kada jis yra veikiamas? Normalios darbo eigos metu? Valant? Derinant? Atliekant įstrigimo šalinimą? Bandant mašiną po reguliavimo? Atidarius apsaugą? Sustabdžius mašiną, bet energijai dar likus sistemoje?
Kas gali įvykti? Netikėtas paleidimas? Detalės kontrolės praradimas? Rankovės įtraukimas? Žarnos trūkimas? Elemento išmetimas? Sunkios dalies nusileidimas? Patekimas į pavojingą zoną prieš judesiui sustojant?
Kokia žala gali atsirasti? Įpjovimas? Lūžis? Pirštų sutraiškymas? Amputacija? Mirtis? Klausos praradimas po metų darbo? Kvėpavimo takų liga dėl dulkių?
Tik tada galima prasmingai pereiti prie skaičiavimo. Risk Score metodas neturi vertinti abstraktaus užrašo judančios dalys. Jis turi vertinti konkretų scenarijų.
Pavyzdžiui: operatorius šalina įstrigimą padavimo zonoje, apsaugas iš dalies atidarytas, o pavojingas judesys gali atsirasti po pakartotinio paleidimo. Arba techninės priežiūros darbuotojas reguliuoja jutiklį prie pavaros, o vykdiklis gali staigiai pajudėti atkūrus slėgį. Arba operatorius rankomis paduoda detalę į įrankio zoną, detalė gali būti išplėšta ir patraukti ranką link besisukančios dalies.
Tai jau scenarijai. Tik jiems Risk Score rezultatas pradeda turėti reikšmę.
Ta pati mašina gali turėti kelis visiškai skirtingus rezultatus tam pačiam pavojaus šaltiniui. Kodėl? Nes skiriasi užduotis. Skiriasi žmogus, kuris yra veikiamas. Skiriasi poveikio / buvimo pavojaus zonoje dažnis. Skiriasi galimybė išvengti žalos. Skiriasi mašinos būsena. Skiriasi apsaugos priemonės.
Paprastas pavyzdys. Judantis elementas yra už fiksuotas apsaugas. Normalios darbo eigos metu operatorius prie jo neprieina. Poveikis mažas arba praktiškai nevyksta. Bet techninės priežiūros metu apsaugas nuimamas. Darbuotojo rankos būna šalia pavaros. Kartais mechanizmą reikia pasukti rankiniu būdu. Kartais kas nors gali atkurti maitinimą. Kartais sistemoje lieka energijos.
Ar tai tas pats Risk Score rezultatas? Neturėtų būti. Pavojus gali būti tas pats, bet pavojinga situacija jau kita.
Tvarka yra paprasta. Pirmiausia scenarijus. Tada parametrai. Pabaigoje rezultatas. Ne atvirkščiai.
Ar ISO 12100 pasako, kaip skaičiuoti Risk Score metodą?
Ne. Ir tai labai svarbu.
ISO 12100 nesako: sudėk parametrus. Nesako: padaugink parametrus. Nesako: naudok skalę nuo 1 iki 5. Nesako: rezultatą virš 100 nuspalvink raudonai.
ISO 12100 pasako svarbesnį dalyką: rizika priklauso nuo galimos žalos sunkumo ir tos žalos atsiradimo tikimybės. O tikimybė nėra viena savavališkai parinkta reikšmė. Ji gali priklausyti nuo to, kaip dažnai žmogus yra veikiamas pavojaus, ar gali įvykti pavojingas įvykis ir ar žmogus turi techninę bei praktinę galimybę išvengti žalos arba ją sumažinti.
Todėl praktikoje sutinkamos skirtingos Risk Score metodo versijos. Viena įmonė naudoja du parametrus: žalos sunkumas × žalos tikimybė. Kita naudoja tris: žalos sunkumas × poveikio / buvimo pavojaus zonoje dažnis × pavojingo įvykio tikimybė. Dar kita tikimybę išskaido į kelias dalis: žalos sunkumas, poveikio / buvimo pavojaus zonoje dažnis, pavojingo įvykio galimybė, galimybė išvengti žalos.
Ar skirtinga formulė automatiškai reiškia neatitiktį ISO 12100? Ne. Su viena sąlyga: metodas vis tiek turi vertinti tai, ką privalo vertinti. Galimos žalos sunkumą ir jos atsiradimo tikimybę.
Jeigu tikimybę išskaidai į dažnį, pavojingo įvykio atsiradimo galimybę ir galimybę išvengti žalos – tai turi prasmę. Jeigu turi aiškius parametrų apibrėžimus – tai turi prasmę. Jeigu tas pačias taisykles taikai prieš rizikos mažinimą ir po jo – tai turi prasmę. Jeigu gali parodyti, ką iš tikrųjų pakeitė apsaugos priemonės – tai turi prasmę.
Bet jeigu į metodą pridedami atsitiktiniai parametrai vien todėl, kad taip buvo senoje Excel byloje, prasideda problema. Jeigu vieną kartą dažnis reiškia įėjimų į pavojaus zoną skaičių per savaitę, o kitą kartą – vertintojo nuojautą, prasideda problema. Jeigu galimybė išvengti žalos priklauso nuo tikėjimo operatoriaus refleksais, prasideda problema. Jeigu po apsaugo įrengimo mažinamas žalos sunkumas, nors kontaktas su tuo pačiu įrankiu vis tiek sukeltų tokį pat sunkų sužalojimą, problema jau visai ne teorinė.
Risk Score metodas nėra geras todėl, kad turi keturis stulpelius. Nėra geras todėl, kad turi formulę. Nėra geras todėl, kad išmeta spalvotą kategoriją. Jis geras tada, kai padeda sąžiningai atsakyti: kas iš tikrųjų pasikeitė rizikoje?
Risk Score metodas pagal ISO/TR 14121-2: pavyzdys, ne magija
Jeigu ISO 12100 nenurodo tikslios formulės, iš kur atsiranda balų skaičiavimas? Iš praktikos ir iš pagalbinių dokumentų, kurie rodo rizikos įvertinimo įrankių pavyzdžius.
ISO/TR 14121-2 aprašo kelis tokius įrankius: rizikos matricą, rizikos grafą, skaitinį balų skaičiavimą ir hibridinius metodus. Skirtumas svarbus. ISO 12100 nustato rizikos vertinimo procesą. ISO/TR 14121-2 parodo pavyzdžius, kaip tą procesą galima atlikti praktiškai.
Skaitinis balų skaičiavimas nėra vienintelis teisingas metodas. Tai nėra privalomas normos skaičiuotuvas. Tai metodinė logika, kai rizikos parametrų klasėms priskiriami skaičiai, o tada jie sujungiami į rezultatą.
Paprastoje versijoje gali būti du parametrai: žalos sunkumas ir žalos atsiradimo tikimybė. Vienam priskiri reikšmę už sunkumą. Kitam – už tikimybę. Tada jas sujungi ir gauni Risk Score rezultatą.
Skamba paprastai? Taip. Todėl metodas toks populiarus. Mokymuose atrodo puikiai. Excel veikia iš karto. Lentelėje atsiranda tvarka. Ataskaitoje atrodo techniškai.
Bet skaitinis balų skaičiavimas nėra geras todėl, kad duoda skaičių. Jis geras tada, kai skaičius veda atgal į prielaidas.
Jeigu galima žala labai sunki, o jos atsiradimo tikimybė didelė, rezultatas bus didelis. Nieko netikėto. Daug svarbiau paklausti: kodėl žala laikoma labai sunkia? Kodėl tikimybė laikoma didele? Ar tai dėl kasdienio operatoriaus patekimo į zoną? Dėl dažno įstrigimo šalinimo? Dėl galimybės apeiti apsaugą? Dėl to, kad pavojingas įvykis gali prasidėti staiga ir žmogus nespės sureaguoti?
Be šito rezultatas atrodo kaip analizė, bet neturi turinio.
Kartais pavyzdžiuose matomas rezultatas, tarkime, 175 balai ir klasifikacija kaip didelė rizika. Ar 175 reiškia, kad rizika išmatuota vieno balo tikslumu? Ne. Tai reiškia, kad pagal pasirinktą skalę, ribas ir reikšmes konkreti pavojinga situacija pateko į didelės rizikos klasę.
Problema prasideda tada, kai 175 pradedama vertinti kaip laboratorinis matavimas. Dar blogiau – kai vienos įmonės 99 lyginamas su kitos įmonės 99, nors skiriasi skalės, ribos ir parametrų apibrėžimai.
Tada skaičius nebeįveda tvarkos. Jis apsimeta bendra kalba, kurios iš tikrųjų nėra.
Parametrai: čia Risk Score metodas dažniausiai lūžta
Praktikoje Risk Score metodas dažnai sutraukiamas į kelias raides: S, F, O, A. Kartais S, F, Pr, Av. Kartais dar kitaip, priklausomai nuo įmonės, mokymų, skaičiuoklės ar programos.
Pačios raidės nėra problema. Problema prasideda tada, kai komanda negali pasakyti, ką tiksliai reiškia kiekvienas parametras.
Jeigu S reiškia žalos sunkumą, reikia sutarti, kokią žalą vertiname. Labiausiai tikėtiną? Sunkiausią įmanomą? Sunkiausią, kurią galima pagrįstai numatyti tame scenarijuje?
Jeigu F reiškia poveikio / buvimo pavojaus zonoje dažnį, reikia aiškiai suprasti, ar vertinama tik normali darbo eiga, ar ir valymas, derinimas, techninė priežiūra, įstrigimo šalinimas bei kitos situacijos, kai žmogus realiai gali patekti į pavojaus zoną.
Jeigu O arba Pr reiškia pavojingo įvykio atsiradimo galimybę, reikia pasakyti, apie ką kalbame: techninį gedimą, žmogaus klaidą, apsaugo apėjimą, detalės kontrolės praradimą, netikėtą paleidimą ar kitą įvykį.
Jeigu A arba Av reiškia galimybę išvengti žalos, reikia nustoti apsimesti, kad operatorius turi būti atsargus yra apsaugos priemonė.
| Parametras | Ką turi aprašyti | Tipinė praktikos klaida | Klausimas, kurį verta užduoti |
|---|---|---|---|
| S – žalos sunkumas | Kokio sunkumo žala gali atsirasti konkrečiame scenarijuje. | Žalos sunkumas mažinamas po apsaugo įrengimo, nors kontaktas su tuo pačiu įrankiu vis tiek sukeltų tokį pat sunkų sužalojimą. | Kas realiai nutiks žmogui, jei įvyks kontaktas, suspaudimas, įtraukimas, išmetimas arba elektros smūgis? |
| F – poveikio / buvimo pavojaus zonoje dažnis | Kaip dažnai ir kiek ilgai žmogus yra pavojingoje situacijoje. | Vertinama tik normali darbo eiga, o valymas, derinimas, techninė priežiūra ir įstrigimo šalinimas pamirštami. | Kada žmogus iš tikrųjų būna pavojaus zonoje ir kaip dažnai jis turi ten būti? |
| O / Pr – pavojingo įvykio atsiradimo galimybė | Ar ir kaip gali įvykti įvykis, kuris paleidžia žalos scenarijų. | Maža reikšmė parenkama vien todėl, kad iki šiol nebuvo nelaimingo atsitikimo. | Kas gali nueiti blogai: techniškai, organizaciškai arba dėl numatomo žmogaus elgesio? |
| A / Av – galimybė išvengti žalos | Ar žmogus turi realią galimybę išvengti sužalojimo, kai pavojinga situacija jau prasideda. | Manoma, kad apmokytas operatorius visada spės sureaguoti. | Ar žmogus mato pavojų, supranta jį, turi laiko, vietos ir realią galimybę sureaguoti? |
Ši lentelė svarbesnė už pačią formulę. Formulė tik apdoroja reikšmes. Reikšmės atsiranda iš žmogaus sprendimo.
Jeigu parametrų apibrėžimai silpni, Risk Score rezultatas bus silpnas, net jei skaičiuoklė atrodo profesionaliai. Jeigu apibrėžimai geri, net paprastas balų metodas gali sukelti normalią inžinerinę diskusiją.
Tada komanda nebesidera, ar įrašyti 3 ar 4, kad spalva būtų gražesnė. Komanda kalba apie scenarijų: ar operatorius tikrai veikiamas kasdien? Ar pavojingas įvykis gali įvykti staiga? Ar apsaugas riboja patekimą į zoną, ar tik perkelia problemą į valymo etapą? Ar po apsaugos priemonės pasikeitė poveikio dažnis, pavojingo įvykio galimybė, galimybė išvengti žalos, ar tik spalva lentelėje?
Ar skirtingos Risk Score metodo versijos gali būti teisingos?
Taip. Jeigu jos nepameta rizikos vertinimo prasmės.
ISO 12100 nenurodo vienos formulės. Nenurodo, kad reikia sudėti. Nenurodo, kad reikia dauginti. Nenurodo, ar skalė turi turėti keturis, penkis ar daugiau lygių.
Reikalavimas paprastesnis ir griežtesnis: rizikos vertinimas turi apimti galimos žalos sunkumą ir tos žalos atsiradimo tikimybę.
| Metodo variantas | Pavyzdinė logika | Kas naudinga | Į ką žiūrėti atsargiai |
|---|---|---|---|
| S × P | Žalos sunkumas × žalos tikimybė. | Paprasta suprasti, greita įdiegti, tinka pradinei struktūrai. | Tikimybė tampa per bendra. Į vieną maišą patenka dažnis, gedimai, žmogaus klaidos ir galimybė išvengti žalos. |
| S × F × P | Žalos sunkumas × poveikio / buvimo pavojaus zonoje dažnis × pavojingo įvykio tikimybė. | Geriau parodo, kad rizika didėja, kai žmogus dažnai būna pavojaus zonoje. | Gali trūkti atskiro įvertinimo, ar žmogus realiai gali išvengti žalos. |
| S + F + O + A | Suma iš žalos sunkumo, dažnio, pavojingo įvykio ir galimybės išvengti žalos. | Aiški struktūra, patogu lyginti scenarijus ir stebėti pokytį po rizikos mažinimo. | Sudėtis gali suplokštinti skirtumus. Labai sunki žala gali pasislėpti už mažesnių kitų parametrų reikšmių. |
| S × (F + O + A) | Žalos sunkumas atskiriamas nuo tikimybės elementų. | Gerai parodo, kad žalos sunkumas yra kitokios prigimties nei tikimybės sudėtinės dalys. | Reikia labai aiškių apibrėžimų, kitaip rezultatas tampa atsitiktine matematika. |
| Hibridinis metodas | Pirmiausia balai parametrams, tada rizikos klasė iš matricos. | Patogu, kai įmonė nori sujungti skaičius su paprasta rizikos klasifikacija. | Lengva paversti spalvinimo pratimu, jeigu neaprašomas scenarijus ir reikšmių pagrindimas. |
Skirtinga formulė dar nereiškia, kad metodas blogas. Blogas jis tampa tada, kai neaišku, ką reiškia parametrai. Blogas jis tampa tada, kai galutinis rezultatas pakeičia scenarijaus aprašymą. Blogas jis tampa tada, kai po apsaugos priemonės įdiegimo keičiami balai, bet niekas negali pasakyti, kuris rizikos elementas iš tikrųjų pasikeitė.
Risk Score metode esmė nėra ta, kad visos įmonės skaičiuotų identiškai. Esmė ta, kad jos skaičiuotų sąmoningai.
Kodėl vien Risk Score rezultato nepakanka?
Praktikoje Risk Score metodas dažnai baigiasi vienu žodžiu: maža, vidutinė, didelė. Arba vienu skaičiumi. Tik vienas skaičius dar nepasako, kokį techninį klausimą turime prieš akis.
Geras rizikos vertinimas turi rodyti ne tik galutinį rezultatą, bet ir jo sudėtį. Pavyzdžiui, SafetySoftware aplinkoje Risk Score metodas turi būti siejamas su scenarijumi, pasirinktais parametrais ir apsaugos priemonių poveikiu. Skaičius neturi stovėti vienas kaip dekoracija ataskaitoje.
Tarkime, turime tokį įvertinimą: S = 2 – žala rimta, bet grįžtama. F = 3 – poveikis pasitaiko kartais. O = 3 – pavojingas įvykis galimas. A = 3 – galimybė išvengti žalos yra. Rezultatas: 2 + 3 + 3 + 3 = 11. Kategorija: vidutinė rizika.
Atrodo tvarkinga. Bet svarbiausia ne pats 11. Svarbiausia, kad matosi, iš ko tas 11 atsirado.
| Sudėtis | Risk Score rezultatas | Ką tai gali reikšti praktikoje |
|---|---|---|
| 2 + 3 + 3 + 3 | 11 | Žala rimta, poveikis pasitaiko kartais, pavojingas įvykis galimas, žmogus gali turėti tam tikrą reakcijos galimybę. |
| 4 + 1 + 1 + 5 | 11 | Žala gali būti mirtina, bet poveikis labai retas, įvykis beveik neįmanomas, o įvykus žmogus žalos neišvengtų. |
| 1 + 5 + 4 + 1 | 11 | Žala nedidelė, tačiau poveikis nuolatinis, pavojingas įvykis tikėtinas, o žalos išvengimas beveik garantuotas. |
Matematiškai rezultatas tas pats. Techniškai tai trys visiškai skirtingi pokalbiai.
Pirmu atveju galima klausti, ar apsaugos priemonė turi mažinti poveikio dažnį arba pavojingo įvykio galimybę. Antru atveju negalima ignoruoti žalos sunkumo vien todėl, kad suma gavosi tokia pati. Jeigu galima žala yra mirtina, reikia labai kruopščiai pagrįsti, kodėl kiti parametrai gavo tokias palankias reikšmes. Trečiu atveju problema gali būti ne žalos sunkumas, o nuolatinis žmogaus buvimas situacijoje, kur atsiranda pasikartojantys nedideli sužalojimai arba ergonominė apkrova.
Dar aštresnis pavyzdys: 4 + 1 + 1 + 1 = 7. Daugelyje lentelių tai jau bus maža rizika. Iš pirmo žvilgsnio viskas gražu. Poveikis retas. Pavojingas įvykis mažai tikėtinas. Galimybė išvengti žalos gera. Bet S = 4 reiškia mirtį arba katastrofines pasekmes.
Ar tikrai esame pasirengę priimti tokią riziką tik todėl, kad suma gavosi maža?
Jeigu kas nors teigia, kad mirtino nelaimingo atsitikimo rizika yra maža, jis turi labai gerai pagrįsti kitas reikšmes. Ar poveikis tikrai epizodinis? Ar pavojingas įvykis tikrai toks mažai tikėtinas? Ar žmogus tikrai gali išvengti pasekmių?
Todėl galutinė kategorija gali užmigdyti budrumą. Vidutinė – per mažai. Maža – dažnai irgi per mažai. Reikia matyti rezultato sudėtį.
Tas pats galioja po rizikos mažinimo. Jeigu rezultatas sumažėjo nuo 15 iki 9, klausimas nėra ar pasidarė žalia. Klausimas yra: kas pasikeitė?
Ar fiksuotas apsaugas apribojo patekimą į pavojaus zoną? Ar blokuojamasis apsaugas sumažino pavojingo judesio atsiradimo galimybę atidarius apsaugą? Ar sumažintas greitis derinimo režime pagerino galimybę išvengti žalos? Ar konstrukcijos pakeitimas tikrai sumažino galimo sužalojimo sunkumą?
O gal kažkas tiesiog sumažino balus, kad lentelė atrodytų geriau?
Risk Score metodas SafetySoftware aplinkoje: skaičius turi turėti pagrindimą
Excel galima suskaičiuoti viską. Galima pasidaryti S, F, O, A stulpelius. Galima įrašyti formules. Galima nustatyti spalvas. Galima gauti lentelę, kuri atrodo solidžiai.
Tik rizikos vertinimo problema retai būna ta, kad kažkas nemoka sudėti keturių skaičių. Problema yra kita: ar po mėnesio, po metų arba po incidento kas nors galės atsakyti į paprastą klausimą – kodėl buvo įrašytos būtent tokios reikšmės?
Kodėl žalos sunkumas įvertintas 2, o ne 4? Kodėl poveikio dažnis laikytas kartais, jeigu operatorius šalina įstrigimus kelis kartus per pamainą? Kodėl galimybė išvengti žalos įvertinta kaip reali, jeigu judesys atsiranda staiga? Kodėl po apsaugo įrengimo sumažintas žalos sunkumas, o ne poveikio dažnis?
Čia Risk Score metodui reikia tvarkos. Ne didelės matematikos. Tvarkos.
Risk Score rezultatas turi būti susietas su visa grandine:
- koks pavojus vertinamas;
- kurioje mašinos zonoje jis yra;
- kokios užduoties metu atsiranda pavojinga situacija;
- kas yra veikiamas;
- koks pavojingas įvykis gali įvykti;
- kokia žala gali atsirasti;
- kokios parametrų reikšmės parinktos;
- koks Risk Score rezultatas gautas prieš rizikos mažinimą;
- kokios apsaugos priemonės pritaikytos;
- koks rezultatas gautas po rizikos mažinimo;
- kokia liekamoji rizika vis dar išlieka;
- kodėl pasirinktos reikšmės yra pagrįstos.
Tik tada skaičius pradeda dirbti. Ne kaip ataskaitos papuošalas. Ne kaip spalva lentelėje. Ne kaip argumentas gavosi vidutinė, vadinasi, gerai. O kaip techninio sprendimo pėdsakas.
Tai ypač svarbu vertinant riziką po apsaugos priemonių įdiegimo. Jeigu pridėtas fiksuotas apsaugas, žalos sunkumas dažniausiai nepasikeičia. Kontaktas su pjovimo elementu vis dar gali sukelti sunkų sužalojimą. Pasikeičia poveikis, nes normalios darbo eigos metu žmogus nebeturi laisvos prieigos prie pavojaus zonos.
Jeigu pridėtas blokuojamasis apsaugas, gali keistis pavojingo įvykio galimybė, nes atidarius apsaugą pavojingas judesys turi sustoti. Jeigu derinimo režime ribojamas greitis, gali pagerėti galimybė išvengti žalos, nes žmogus turi daugiau laiko reakcijai. Jeigu konstrukcija pakeista taip, kad pašalinta suspaudimo zona, gali pasikeisti pats žalos sunkumas arba pavojus gali būti pašalintas.
Štai skirtumas tarp gero rizikos vertinimo ir balų perrašymo. Gerame rizikos vertinime rezultatas nemažinamas todėl, kad kažkas pridėjo apsaugą. Parodoma, kuris rizikos elementas iš tikrųjų pasikeitė.
Kada Risk Score metodas padeda, o kada apgauna?
Risk Score metodas padeda tada, kai priverčia komandą susitvarkyti mąstymą. Padeda, kai reikia palyginti daug pavojingų situacijų. Padeda, kai reikia nustatyti prioritetus. Padeda, kai reikia parodyti skirtumą tarp būklės prieš rizikos mažinimą ir po apsaugos priemonių taikymo.
Jis padeda pamatyti, kad problema ne visada yra pats žalos sunkumas. Kartais problema – per dažnas žmogaus buvimas pavojaus zonoje. Kartais – galimybė apeiti apsaugą. Kartais – per mažai laiko reakcijai. Kartais – pati užduotis atliekama vietoje, kur žmogus apskritai neturėtų būti.
Bet Risk Score metodas apgauna, kai pradeda pakeisti mąstymą. Apgauna, kai reikšmės rašomos be scenarijaus aprašymo. Apgauna, kai komanda nesupranta parametrų. Apgauna, kai galutinis rezultatas laikomas saugos įrodymu. Apgauna, kai po apsaugos priemonės įdiegimo balai mažinami tik tam, kad rezultatas atrodytų geriau.
Apgauna, kai maža suma paslepia labai sunkią galimą žalą. Apgauna, kai galimybė išvengti žalos paremta tikėjimu operatoriaus refleksais. Apgauna, kai maža tikimybė pagrindžiama vien fraze iki šiol nebuvo nelaimingų atsitikimų.
Būtent todėl Risk Score metodui reikia disciplinos. Ne magijos. Ne įmantrios formulės. Disciplinos.
Pirmiausia reikia įvardyti scenarijų. Tada nustatyti parametrus. Tada taikyti tą pačią logiką prieš rizikos mažinimą ir po jo. Tada patikrinti, ar apsaugos priemonė tikrai pakeitė riziką, ar tik pagerino lentelės išvaizdą. Galiausiai reikia palikti dokumentaciją, kurią galima suprasti be žmogaus, kuris ją parengė.
Geras rizikos vertinimas rašomas ne tik tai dienai, kai pasirašoma ataskaita. Jis rašomas ir tai dienai, kai kas nors paklaus: kodėl nusprendėte, kad rizika sumažinta pakankamai?
Išvada: skaičius nėra tikslas
Risk Score metodas populiarus, nes yra paprastas. Tai jo privalumas. Bet ta pati paprastumo savybė gali tapti spąstais.
Labai lengva supainioti skaičiavimą su rizikos vertinimu. Lengva supainioti spalvą su sprendimu. Lengva supainioti rezultatą su įrodymu.
ISO 12100 esmė nėra graži lentelė. Esmė ta, kad gamintojas galėtų parodyti: pavojai nustatyti, rizika įvertinta, apsaugos priemonės parinktos, rizikos mažinimo poveikis patikrintas, liekamoji rizika aprašyta.
Risk Score metodas tam gali labai padėti. Su viena sąlyga – jis neturi pradėti gyventi savo gyvenimo.
Rezultatas 11, 14 arba 99 dar nepasako, ar mašina saugi. Jis pasako tik tai, kad buvo parinktos konkrečios reikšmės. Tik tada, kai aišku, iš kur jos atsirado, skaičius įgauna prasmę.
Todėl svarbiausias klausimas Risk Score metode nėra koks rezultatas gavosi. Svarbiausias klausimas yra: ar gali pagrįsti reikšmes, kurios iki to rezultato atvedė?
Jeigu taip – metodas padeda. Jeigu ne – metodas tik vaidina tvarką.