Tarkoittaako Risk Score -menetelmässä tulos 99, että kone on turvallinen? Ei. Tarkoittaako se, että kone on vaarallinen? Ei aina sitäkään. Tästä alkaa yhden käytetyimmän koneiden riskin arvioinnin menetelmän ongelma.
Menetelmä on kätevä. Sen voi näyttää koulutuksessa. Siitä saa taulukon. Parametreille voi antaa pisteitä. Arvot voi laskea yhteen tai kertoa. Lopuksi saadaan luku, joka näyttää hyvin tekniseltä.
Mutta mitä se luku oikeasti kertoo?
Jos ei tiedetä, mistä se syntyi, se ei kerro paljon. Se ei ole riskin mittaus. Se ei ole lämpötila, jonka voi mitata lämpömittarilla. Se ei ole massa, jonka voi punnita. Se on jälki siitä, miten arviointiryhmä ymmärsi tietyn vaaratilanteen: kuinka vakava vahinko voi olla, kuinka usein ihminen altistuu, kuinka todennäköinen vaarallinen tapahtuma on ja onko vahingon välttäminen oikeasti mahdollista.
Siinä on ero hyvän menetelmän ja hyvännäköisen taulukon välillä.
Moni yritys käyttää pisteytystä. Moni kouluttaa riskin arviointia helpoilla esimerkeillä: valitse arvo taulukosta, laske tulos, katso väri. Ongelma on, että tärkein osa menetelmää ei ole kaavassa.
Tärkein osa on parametrien määritelmissä.
Mitä tarkoittaa ”usein tapahtuva altistuminen”? Kerran vuorossa? Kerran päivässä? Kerran kuukaudessa? Vain kunnossapidossa? Vai aina, kun käyttäjä poistaa tukoksen, koska kone pysähtyy säännöllisesti?
Mitä tarkoittaa ”vahingon välttäminen”? Näkeekö käyttäjä liikkeen? Voiko hän teoriassa vetää käden pois? Onko hänellä aikaa reagoida? Vai onko joku vain todennut: ”hänet on koulutettu, kyllä hänen pitää varoa”?
Mitä tarkoittaa ”todennäköinen vaarallinen tapahtuma”? Osan vikaantuminen? Inhimillinen virhe? Suojuksen ohittaminen? Kappaleen hallinnan menetys? Odottamaton käynnistyminen? Letkun rikkoutuminen? Liikkuvan osan pysyvä läheisyys käyttäjän käteen?
Ilman vastauksia näihin kysymyksiin luku alkaa valehdella. Ei siksi, että Risk Score -menetelmä olisi huono. Vaan siksi, että sitä käytetään ymmärtämättä.
Risk Score -menetelmä alkaa skenaariosta, ei kaavasta
Huonoin tapa käyttää menetelmää on kirjoittaa vaaratekijä ja alkaa heti laskea.
”Vaaratekijä: liikkuvat osat.” S = 3. F = 4. O = 3. A = 5. Tulos: 15, 60 tai 180 — riippuu kaavasta.
Mutta tämä ei vielä ole riskin arviointi. Tämä on arvaamista taulukossa.
ISO 12100 edellyttää aikaisempaa askelta. Ensin pitää ymmärtää, mitä arvioidaan. Pelkkä vaaratekijä ei riitä. Liikkuva terä on vaaratekijä, mutta riski syntyy vasta, kun ihminen voi joutua tilanteeseen, jossa kyseinen vaaratekijä voi aiheuttaa vahingon.
Siksi pitää kysyä suoraan:
Kuka altistuu? Käyttäjä? Kunnossapitäjä? Siivooja? Huoltohenkilö? Ohikulkija?
Milloin altistuminen tapahtuu? Normaalissa käytössä? Puhdistuksessa? Asetuksessa? Tukoksen poistossa? Säädön jälkeisessä koekäytössä? Avoimen suojuksen aikana? Pysäytetyssä koneessa, jossa energiaa on silti varastoituneena järjestelmään?
Mitä voi tapahtua? Odottamaton käynnistyminen? Kappaleen hallinnan menetys? Hihan tarttuminen? Letkun rikkoutuminen? Osan sinkoutuminen? Raskaan osan putoaminen? Vaaravyöhykkeelle meneminen ennen liikkeen pysähtymistä?
Millainen vahinko voi syntyä? Viilto? Murtuma? Sormien murskautuminen? Amputaatio? Kuolema? Kuulon menetys vuosien altistumisen jälkeen? Pölyn aiheuttama hengitystiesairaus?
Vasta tämän jälkeen pisteytys voi olla järkevää. Menetelmän ei pidä arvioida ”liikkuvia osia” yleisenä otsikkona. Sen pitää arvioida konkreettinen skenaario.
Esimerkiksi: käyttäjä poistaa tukoksen syöttöalueelta osittain avoimen suojuksen aikana, ja vaarallinen liike voi alkaa uudelleenkäynnistyksen jälkeen. Tai kunnossapitäjä säätää anturia käyttölaitealueella, ja toimilaite voi liikahtaa paineen palautuessa. Tai käyttäjä syöttää kappaleen käsin työkalun alueelle, kappale tempautuu irti ja vetää käden kohti pyörivää osaa.
Nämä ovat skenaarioita. Niille menetelmän tulos alkaa merkitä jotain.
Sama kone voi saada samasta vaaratekijästä useita täysin eri tuloksia. Miksi? Tehtävä on eri. Altistuva henkilö on eri. Altistuminen on eri. Vahingon välttäminen on eri. Koneen tila on eri. Suojaustoimenpide on eri.
Otetaan yksinkertainen esimerkki. Liikkuva osa on kiinteän suojuksen takana. Normaalissa käytössä käyttäjällä ei ole siihen pääsyä. Altistuminen on vähäistä tai sitä ei käytännössä ole. Mutta kunnossapidossa suojus poistetaan. Työntekijän kädet ovat lähellä voimansiirtoa. Joskus mekanismia pitää pyörittää käsin. Joskus joku voi palauttaa energiansyötön. Joskus järjestelmään jää energiaa.
Onko kyseessä sama tulos? Ei pitäisi olla. Vaaratekijä voi olla sama, mutta vaaratilanne on toinen.
Oikea järjestys on yksinkertainen: ensin skenaario, sitten parametrit, lopuksi tulos. Ei toisinpäin.
Sanooko ISO 12100, miten Risk Score -menetelmä lasketaan?
Ei. Ja se on tärkeä asia.
ISO 12100 ei sano: laske parametrit yhteen. Se ei sano: kerro parametrit keskenään. Se ei sano: käytä asteikkoa 1–5. Se ei sano: väritä yli 100 punaiseksi.
ISO 12100 sanoo tärkeämmän asian: riski riippuu vahingon vakavuudesta ja kyseisen vahingon toteutumisen todennäköisyydestä.
Tapahtuman todennäköisyys ei ole yksi hatusta vedetty numero. Se voi riippua siitä, kuinka usein ihminen altistuu vaaratekijälle, voiko vaarallinen tapahtuma syntyä ja onko ihmisellä teknisesti ja käytännössä mahdollisuus välttää tai rajoittaa vahinkoa.
Siksi käytännössä näkyy erilaisia versioita menetelmästä. Yksi yritys käyttää kahta parametria: vahingon vakavuus × todennäköisyys. Toinen käyttää kolmea: vakavuus × altistuminen × tapahtuman todennäköisyys. Kolmas pilkkoo todennäköisyyden useaan osaan: vahingon vakavuus, altistumisen taajuus, vaarallisen tapahtuman mahdollisuus ja vahingon välttäminen.
Onko tämä automaattisesti ristiriidassa ISO 12100:n kanssa? Ei. Kunhan menetelmä arvioi edelleen sitä, mitä sen pitää arvioida: mahdollisen vahingon vakavuutta ja sen toteutumisen todennäköisyyttä.
Jos todennäköisyys jaetaan altistumiseen, vaarallisen tapahtuman mahdollisuuteen ja vahingon välttämiseen, se on järkevää. Jos parametrit on määritelty selvästi, se on järkevää. Jos samoja sääntöjä käytetään ennen riskin pienentämistä ja sen jälkeen, se on järkevää. Jos voidaan osoittaa, mitä suojaustoimenpide oikeasti muutti, se on järkevää.
Mutta jos menetelmään lisätään satunnaisia parametreja, koska ”ne olivat Excelissä”, ongelma alkaa. Jos altistuminen tarkoittaa yhdessä kohdassa käyntikertoja vaaravyöhykkeellä viikossa ja toisessa arvioijan yleisfiilistä, ongelma alkaa. Jos vahingon välttäminen perustuu uskoon käyttäjän reflekseihin, ongelma alkaa. Jos suojuksen lisäämisen jälkeen lasketaan vahingon vakavuutta, vaikka sama työkalu aiheuttaisi edelleen yhtä vakavan vamman, ongelma on jo pöydällä.
Menetelmä ei ole hyvä siksi, että siinä on neljä saraketta. Ei siksi, että siinä on kaava. Ei siksi, että lopputulos on värikoodattu. Se on hyvä silloin, kun se auttaa vastaamaan rehellisesti kysymykseen: mikä riskissä oikeasti muuttui?
Numeerinen pisteytys ISO/TR 14121-2:ssa ei ole taikakaava
Jos ISO 12100 ei määrää kaavaa, mistä pisteytys tulee?
Käytännöstä. Ja avustavista dokumenteista, jotka esittävät työkaluja riskin arviointiin. ISO/TR 14121-2 kuvaa useita tällaisia työkaluja: riskimatriisin, riskigraafin, numeerisen pisteytyksen ja hybridimenetelmiä.
Ero on olennainen. ISO 12100 määrittää riskin arvioinnin prosessin. ISO/TR 14121-2 näyttää esimerkkejä siitä, miten prosessia voidaan toteuttaa käytännössä.
Numeerinen pisteytys ei siis ole ainoa oikea tapa. Se ei ole standardin pakollinen laskin. Se on lähestymistapa, jossa riskiparametrien luokille annetaan numeeriset arvot ja ne yhdistetään tulokseksi.
Yksinkertaisimmillaan parametreja voi olla kaksi: vahingon vakavuus ja vahingon toteutumisen todennäköisyys. Molemmille annetaan arvo, arvot yhdistetään ja saadaan tulos.
Kuulostaa helpolta? Kyllä. Juuri siksi menetelmä on suosittu. Koulutuksessa se näyttää hyvältä. Taulukkolaskennassa se toimii heti. Raportissa se näyttää tekniseltä.
Mutta numeerinen pisteytys ei ole hyvä siksi, että se antaa luvun. Se on hyvä silloin, kun luku johtaa takaisin oletuksiin.
Jos mahdollinen vahinko on erittäin vakava ja tapahtuman todennäköisyys suuri, tulos on suuri. Ei yllätys. Tärkeämpi kysymys on: miksi vahinko arvioitiin erittäin vakavaksi? Miksi todennäköisyys arvioitiin suureksi? Onko kyse päivittäisestä pääsystä vaaravyöhykkeelle? Toistuvista tukoksista? Suojuksen ohittamisen mahdollisuudesta? Siitä, että tapahtuma alkaa äkisti eikä ihminen ehdi reagoida?
Ilman tätä tulos näyttää analyysilta, mutta ei kanna sisältöä.
Jos esimerkissä saadaan 175 pistettä ja luokka on korkea riski, se ei tarkoita, että riski olisi mitattu yhden pisteen tarkkuudella. Se tarkoittaa, että kyseisellä asteikolla, kyseisillä raja-arvoilla ja kyseisillä valinnoilla tilanne sijoittuu korkean riskin luokkaan.
Ongelma alkaa, kun joku kohtelee lukua laboratoriomittauksena. Tai vielä pahempaa: vertaa yhden yrityksen tulosta 99 toisen yrityksen tulokseen 99, vaikka asteikot, rajat ja määritelmät ovat eri. Silloin luku ei enää selkeytä. Se teeskentelee yhteistä kieltä, jota ei oikeasti ole.
Parametrit ratkaisevat — täällä virhe yleensä alkaa
Käytännössä menetelmä tiivistyy usein muutamaan kirjaimeen: S, F, O, A. Tai S, E, Pr, Av. Tai johonkin muuhun, yrityksen, koulutuksen, taulukon tai ohjelmiston mukaan.
Se ei ole itsessään ongelma. Ongelma alkaa, jos kukaan ryhmässä ei osaa sanoa, mitä parametri tarkasti tarkoittaa.
Jos S tarkoittaa vahingon vakavuutta, pitää päättää, mitä vahinkoa arvioidaan. Todennäköisintä? Vakavinta mahdollista? Vakavinta, joka on kohtuudella ennakoitavissa juuri tässä skenaariossa?
Jos F tai E tarkoittaa altistumista, pitää päättää, katsotaanko normaalia käyttöä, kunnossapitoa, puhdistusta, asetusta, tukosten poistoa vai kaikkia tilanteita, joissa ihminen voi todellisuudessa olla vaaravyöhykkeellä.
Jos O tai Pr tarkoittaa vaarallisen tapahtuman mahdollisuutta, pitää päättää, puhutaanko teknisestä viasta, inhimillisestä virheestä, suojuksen ohittamisesta, kappaleen hallinnan menetyksestä, odottamattomasta käynnistymisestä vai jostain muusta tapahtumasta.
Jos A tai Av tarkoittaa vahingon välttämistä, pitää lopettaa leikki, jossa ”käyttäjä on varovainen” esitetään suojaustoimenpiteenä.
| Parametri | Mitä sen pitäisi kuvata | Tyypillinen virhe käytännössä | Kysymys, joka kannattaa esittää |
|---|---|---|---|
| S — vahingon vakavuus | Kuinka vakava vahinko voi olla juuri tässä skenaariossa. | Vakavuutta lasketaan suojuksen lisäämisen jälkeen, vaikka kosketus samaan työkaluun aiheuttaisi edelleen yhtä vakavan vamman. | Mitä ihmiselle oikeasti tapahtuu, jos syntyy kosketus, murskautuminen, takertuminen, sinkoutuminen tai sähköisku? |
| F / E — taajuus tai altistuminen | Kuinka usein ja kuinka pitkään ihminen on vaaratilanteessa. | Lasketaan vain normaali käyttö ja unohdetaan puhdistus, asetus, kunnossapito tai tukosten poisto. | Milloin ihminen todella on vaaravyöhykkeellä ja kuinka usein hänen on oltava siellä? |
| O / Pr — vaarallisen tapahtuman mahdollisuus | Voiko tapahtua ilmiö, joka käynnistää vahinkoskenaarion, ja miten se voi tapahtua. | Annetaan pieni arvo vain siksi, että ”tapaturmia ei ole ollut”. | Mikä voi mennä pieleen teknisesti, organisatorisesti tai ennakoitavan ihmistoiminnan seurauksena? |
| A / Av — vahingon välttäminen tai rajoittaminen | Onko ihmisellä todellinen mahdollisuus välttää vamma, kun tilanne on jo alkanut. | Oletetaan, että koulutettu käyttäjä ehtii aina reagoida. | Näkeekö ihminen vaaran, ymmärtääkö hän sen, ja onko hänellä aikaa, tilaa ja todellinen mahdollisuus reagoida? |
Tämä taulukko on tärkeämpi kuin kaava. Kaava vain käsittelee arvoja. Arvot syntyvät ihmisen päätöksistä.
Jos parametrien määritelmät ovat huonoja, menetelmän tulos on huono, vaikka taulukko näyttäisi ammattimaiselta. Jos määritelmät ovat hyviä, yksinkertainenkin pisteytys voi ohjata järkevään keskusteluun.
Silloin ryhmä ei väittele siitä, annetaanko 3 vai 4, jotta väri näyttää paremmalta. Ryhmä keskustelee skenaariosta: altistuuko käyttäjä oikeasti päivittäin? Voiko tapahtuma alkaa äkisti? Rajoittaako suojus pääsyä vai siirtääkö se ongelman puhdistusvaiheeseen? Muuttuiko suojaustoimenpiteen jälkeen altistuminen, tapahtuman todennäköisyys, vahingon välttäminen — vai vain taulukon väri?
Voivatko eri versiot olla oikein?
Kyllä. Kunhan riskin arvioinnin ajatus ei katoa.
ISO 12100 ei pakota yhteen kaavaan. Se ei sano, että pitää laskea yhteen. Se ei sano, että pitää kertoa. Se ei sano, että asteikossa pitää olla neljä tai viisi tasoa.
Se edellyttää, että arviointi ottaa huomioon mahdollisen vahingon vakavuuden ja vahingon toteutumisen todennäköisyyden. Siksi käytännössä näkyy erilaisia pisteytysmalleja.
| Menetelmän muoto | Esimerkkilogiikka | Mikä siinä on hyvää | Mitä pitää varoa |
|---|---|---|---|
| S × P | Vahingon vakavuus × vahingon todennäköisyys | Yksinkertainen, helppo ymmärtää ja ottaa käyttöön. | Todennäköisyys jää usein liian yleiseksi. Sama koriin heitetään altistuminen, viat, inhimilliset virheet ja vahingon välttäminen. |
| S × F × P | Vakavuus × altistumisen taajuus × tapahtuman todennäköisyys | Näyttää paremmin, että riski kasvaa, kun ihminen on usein vaaravyöhykkeellä. | Erillinen arvio vahingon välttämisestä voi puuttua. |
| S + F + O + A | Vakavuuden, altistumisen, tapahtuman ja välttämisen summa | Selkeä tapa vertailla skenaarioita ja seurata muutoksia riskin pienentämisen jälkeen. | Yhteenlasku voi litistää erot. Erittäin vakava vahinko voi hukkua muiden parametrien pieniin arvoihin, jos rajat on asetettu huonosti. |
| S × (F + O + A) | Vakavuus erillään, todennäköisyys pilkottuna osiin | Näyttää hyvin, että vahingon vakavuus on eri luonteinen asia kuin todennäköisyyden osatekijät. | Vaatii erittäin selkeät määritelmät, muuten tuloksesta tulee satunnaista matematiikkaa. |
| Hybridimenetelmä | Ensin pisteet parametreille, sitten riskiluokka matriisista | Kätevä, jos yritys haluaa yhdistää numerot yksinkertaiseen riskiluokkaan. | Siitä tulee helposti värityskirja, jos skenaariota ja arvojen perusteluja ei kuvata. |
Se, että kaava on erilainen, ei tee menetelmästä huonoa. Huono siitä tulee, kun parametreja ei ymmärretä. Huono siitä tulee, kun lopputulos korvaa skenaarion kuvauksen. Huono siitä tulee, kun suojaustoimenpiteen jälkeen arvoja muutetaan, mutta kukaan ei osaa sanoa, mikä riskissä todella muuttui.
Tarkoitus ei ole, että jokainen yritys laskee identtisesti. Tarkoitus on, että jokainen yritys laskee tietoisesti.
Miksi pelkkä lopputulos ei riitä?
Käytännössä pisteytys päättyy liian usein yhteen sanaan: matala, keskitaso, korkea. Tai yhteen lukuun.
Pelkkä luku ei silti kerro, millainen ongelma edessä on.
SafetySoftware-ohjelmistossa menetelmän tuloksen pitäisi näyttää myös osat, joista tulos muodostuu. Käyttäjä valitsee arvot useille parametreille, ja järjestelmä näyttää, mistä riskin osoittava pistemäärä syntyi.
Esimerkiksi:
S = 2 — vakava mutta palautuva vahinko
F = 3 — altistuminen tapahtuu ajoittain
O = 3 — vaarallinen tapahtuma on mahdollinen
A = 3 — vahingon välttäminen on mahdollinen
Tulos: 2 + 3 + 3 + 3 = 11. Luokka: keskitasoinen riski.
Se voi olla täysin hyväksyttävä kirjaus. Mutta tärkeintä ei ole itse ”11”. Tärkeintä on, että nähdään, mistä se syntyi.
| Tuloksen osat | Tulos | Mitä se voi tarkoittaa käytännössä |
|---|---|---|
| 2 + 3 + 3 + 3 | 11 | Vahinko on vakava, altistuminen tapahtuu ajoittain, tapahtuma on mahdollinen ja ihmisellä voi olla jonkinlainen mahdollisuus reagoida. |
| 4 + 1 + 1 + 5 | 11 | Vahinko voi olla kuolemaan johtava, mutta altistuminen on hyvin harvinaista, tapahtuma lähes mahdoton ja jos se tapahtuu, ihminen ei vältä vahinkoa. |
| 1 + 5 + 4 + 1 | 11 | Vahinko on lievä, mutta altistuminen on jatkuvaa, tapahtuma todennäköinen ja vahingon välttäminen lähes varmaa. |
Matemaattisesti tulos on sama. Teknisesti nämä ovat kolme eri keskustelua.
Ensimmäisessä tapauksessa voidaan kysyä, pitäisikö suojaustoimenpiteen vähentää altistumista tai pienentää vaarallisen tapahtuman todennäköisyyttä.
Toisessa tapauksessa vahingon vakavuutta ei saa sivuuttaa vain siksi, että summa on sama. Jos mahdollinen vahinko on kuolema, pitää tarkistaa erittäin tarkasti, ovatko muiden parametrien edulliset arvot oikeasti perusteltuja.
Kolmannessa tapauksessa ongelma ei ehkä ole vahingon vakavuus, vaan se, että ihminen altistuu jatkuvasti pienille mutta toistuville vammoille tai kuormitukselle.
On myös hankalampia tapauksia. Kuvitellaan arvio: 4 + 1 + 1 + 1 = 7. Monessa taulukossa tämä voi olla matala luokka. Ensi silmäyksellä kaikki näyttää hyvältä. Altistuminen on harvinaista. Tapahtuma on epätodennäköinen. Vahingon välttäminen on mahdollinen.
Mutta S = 4 tarkoittaa kuolemaa tai katastrofaalisia seurauksia.
Silloin käytännön kysymys on terävä: olemmeko todella valmiita hyväksymään riskin vain siksi, että summa jäi matalaksi?
Jos joku väittää, että kuolemaan johtavan tapaturman riski on ”matala”, hänen pitää pystyä perustelemaan muut parametrit erittäin hyvin. Onko altistuminen todella satunnaista? Onko tapahtuma todella niin epätodennäköinen? Onko ihmisellä oikeasti mahdollisuus välttää seuraukset?
Siksi lopullinen luokka voi turruttaa valppauden. ”Keskitaso” ei riitä. Usein ”matala” ei sekään riitä. Pitää näyttää tuloksen rakenne.
Risk Score -menetelmä SafetySoftware-ohjelmistossa: luvulle pitää olla perustelu
Taulukkolaskennassa voi laskea mitä tahansa. Sarakkeet S, F, O ja A. Arvot sisään. Kaava perään. Värit päälle. Lopputuloksena taulukko, joka näyttää oikein ammattimaiselta.
Mutta riskin arvioinnin ongelma ei yleensä ole se, ettei joku osaisi laskea neljää lukua yhteen. Ongelma on se, pystyykö joku kuukauden, vuoden tai tapaturman jälkeen vastaamaan yksinkertaiseen kysymykseen: miksi juuri nämä arvot valittiin?
Miksi vahingon vakavuudeksi annettiin 2 eikä 4? Miksi altistuminen arvioitiin ”ajoittaiseksi”, vaikka käyttäjä poistaa tukoksia useita kertoja vuorossa? Miksi vahingon välttäminen arvioitiin mahdolliseksi, vaikka liike alkaa äkisti? Miksi suojuksen lisäämisen jälkeen laskettiin vahingon vakavuutta eikä altistumista?
Tässä menetelmä tarvitsee kuria.
SafetySoftware-ohjelmistossa tulos ei saa olla yksinäinen numero. Sen pitää liittyä koko skenaarioon: mikä vaaratekijä on kyseessä, missä koneen osassa se on, mitä tehtävää tehdään, kuka altistuu, mikä vaarallinen tapahtuma voi syntyä, millainen vahinko voi aiheutua, mitä parametrien arvoja käytettiin, mikä tulos saatiin, mikä suojaustoimenpide valittiin, mikä tulos saatiin riskin pienentämisen jälkeen ja mikä jäännösriski jää.
Vasta silloin luku alkaa tehdä työtä. Ei raportin koristeena. Ei taulukon värinä. Ei väitteenä ”tulos on keskitaso, siis kaikki hyvin”. Vaan osana teknistä päätöstä.
Tämä on erityisen tärkeää suojaustoimenpiteiden jälkeen. Jos lisätään kiinteä suojus, vahingon vakavuus ei yleensä muutu. Kosketus leikkaavaan osaan voi edelleen aiheuttaa vakavan vamman. Sen sijaan altistuminen muuttuu, koska ihmisellä ei ole enää vapaata pääsyä vaaravyöhykkeelle normaalin käytön aikana.
Jos lisätään lukituksella varustettu suojus, vaarallisen tapahtuman todennäköisyys voi muuttua, koska suojuksen avaamisen pitäisi pysäyttää vaarallinen liike. Jos asetustilan nopeutta rajoitetaan, vahingon välttäminen voi parantua, koska ihmisellä on enemmän aikaa reagoida. Jos rakenne muutetaan ja puristuskohta poistetaan, vahingon vakavuus voi muuttua tai koko vaaratekijä voi poistua.
Tässä on ero hyvän riskin arvioinnin ja pisteiden siirtelyn välillä. Hyvässä arvioinnissa tulosta ei lasketa siksi, että ”lisättiin suojaus”. Siinä näytetään, mikä riskin osa oikeasti muuttui.
Milloin Risk Score -menetelmä auttaa ja milloin se huijaa?
Menetelmä auttaa, kun se pakottaa ryhmän jäsentämään ajattelua. Se auttaa, kun pitää verrata useita vaaratilanteita. Se auttaa, kun pitää päättää työn järjestys. Se auttaa, kun pitää näyttää ero ennen riskin pienentämistä ja suojaustoimenpiteiden jälkeen.
Se auttaa myös muistamaan, ettei ongelma aina ole vahingon vakavuus. Joskus ongelma on liian usein tapahtuva altistuminen. Joskus suojuksen ohittamisen mahdollisuus. Joskus reaktioajan puute. Joskus se, että käyttäjän pitää tehdä työ paikassa, jossa hänen ei pitäisi olla lainkaan.
Menetelmä huijaa, kun se alkaa korvata ajattelua. Se huijaa, kun arvot kirjataan ilman skenaarion kuvausta. Se huijaa, kun ryhmä ei ymmärrä parametreja. Se huijaa, kun lopputulosta kohdellaan turvallisuuden todisteena. Se huijaa, kun suojaustoimenpiteen jälkeen arvoja lasketaan vain siksi, että taulukko näyttää paremmalta.
Se huijaa, kun pieni summa peittää erittäin vakavan mahdollisen vahingon. Se huijaa, kun vahingon välttäminen perustuu uskoon käyttäjän reflekseihin. Se huijaa, kun ”pieni todennäköisyys” tarkoittaa vain sitä, ettei tapaturmaa ole vielä sattunut.
Siksi menetelmä vaatii kurinalaisuutta. Ei suurta matematiikkaa. Kurinalaisuutta.
Ensin nimetään skenaario. Sitten määritetään parametrit. Sitten käytetään samaa logiikkaa ennen ja jälkeen riskin pienentämisen. Sitten tarkistetaan, muuttiko suojaustoimenpide todella riskiä vai vain taulukon ulkonäköä. Lopuksi jätetään dokumentaatio, jonka joku muu ymmärtää ilman sen laatijaa.
Hyvää riskin arviointia ei kirjoiteta vain raportin allekirjoituspäivää varten. Se kirjoitetaan myös sitä päivää varten, kun joku kysyy: miksi katsoitte, että tämä riski oli pienennetty riittävästi?
Yhteenveto: luku ei ole tavoite
Risk Score -menetelmä on suosittu, koska se on yksinkertainen. Se on sen vahvuus. Sama yksinkertaisuus on myös ansa.
On helppo sekoittaa laskeminen riskin arviointiin. On helppo sekoittaa väri päätökseen. On helppo sekoittaa tulos todisteeseen.
ISO 12100:ssa ei ole kyse siitä, että taulukko näyttää hyvältä. Kyse on siitä, että valmistaja pystyy osoittamaan tunnistaneensa vaaratekijät, arvioineensa riskit, valinneensa suojaustoimenpiteet, tarkistaneensa riskin pienentämisen vaikutuksen ja kuvanneensa jäännösriskin.
Menetelmä voi auttaa tässä paljon, kunhan se ei ala elää omaa elämäänsä.
Tulos 11, 14 tai 99 ei vielä kerro, onko kone turvallinen. Se kertoo vain, että tietyt arvot on valittu. Vasta kun tiedetään, mistä arvot tulivat, luku saa merkityksen.
Siksi tärkein kysymys ei ole: mikä tulos tuli?
Tärkein kysymys on: pystytkö puolustamaan arvoja, jotka johtivat tulokseen?
Jos pystyt, menetelmä auttaa. Jos et, menetelmä vain teeskentelee järjestystä.