Czy wynik Risk Score równy 99 oznacza, że maszyna jest bezpieczna?
Nie.
Czy oznacza, że maszyna jest niebezpieczna?
Też nie zawsze.
I właśnie tutaj zaczyna się problem z jedną z najczęściej używanych metod oceny ryzyka maszyn.
Metoda Risk Score jest wygodna. Można ją łatwo pokazać na szkoleniu. Można zrobić tabelę. Można przypisać punkty. Można dodać albo pomnożyć wartości. Można ustawić progi: niskie, średnie, wysokie ryzyko. Na końcu wychodzi liczba, która wygląda bardzo technicznie.
Tylko co ta liczba naprawdę mówi?
Jeżeli nie wiadomo, z czego powstała, to niewiele.
Bo wynik Risk Score nie jest pomiarem ryzyka. To nie jest temperatura, którą można zmierzyć termometrem. To nie jest masa, którą można zważyć. To jest zapis tego, jak zespół oceniający zrozumiał daną sytuację zagrożenia: jak ciężka może być szkoda, jak często człowiek jest narażony, jak prawdopodobne jest zdarzenie niebezpieczne i czy człowiek ma realną możliwość uniknięcia urazu.
I tu pojawia się różnica między dobrą metodą a dobrze wyglądającą tabelą.
Wiele firm używa metody Risk Score. Wiele firm szkoli z oceny ryzyka na prostych przykładach: wybierz wartość z tabeli, policz wynik, sprawdź kolor. Problem polega na tym, że najważniejsza część tej metody nie znajduje się w samym wzorze.
Najważniejsza część znajduje się w definicjach parametrów.
Co oznacza „częste narażenie”?
Raz na zmianę? Raz dziennie? Raz w miesiącu? Tylko podczas konserwacji? A może zawsze wtedy, gdy operator usuwa zacięcie, bo maszyna regularnie staje?
Co oznacza „możliwość uniknięcia szkody”?
Że operator widzi ruch? Że teoretycznie może cofnąć rękę? Że ma czas zareagować? Czy tylko to, że ktoś uznał: „jest przeszkolony, więc powinien uważać”?
Co oznacza „prawdopodobne zdarzenie niebezpieczne”?
Awaria elementu? Błąd człowieka? Obejście osłony? Utrata kontroli nad detalem? Nieoczekiwane uruchomienie? Pęknięcie przewodu? Stała obecność ruchomej części w pobliżu ręki operatora?
Bez odpowiedzi na te pytania liczba zaczyna oszukiwać.
Nie dlatego, że metoda Risk Score jest zła.
Dlatego, że ktoś używa jej bez zrozumienia.
ISO/TR 14121-2 opisuje numerical scoring jako jedną z metod wspierających szacowanie ryzyka. Nie jako magiczny wzór na bezpieczeństwo maszyny. Chodzi o to, żeby przypisać wartości do klas parametrów ryzyka i otrzymać wynik, który pomaga porównać sytuacje, ustalić priorytety i pokazać efekt środków ochronnych.
Ale ten wynik ma sens tylko wtedy, gdy wiadomo, co oznaczają punkty.
Bo dwie osoby mogą spojrzeć na tę samą maszynę i wpisać zupełnie inne wartości.
Jedna powie: „prawdopodobieństwo jest małe, bo nigdy nie było wypadku”.
Druga powie: „prawdopodobieństwo jest wysokie, bo operator codziennie wkłada rękę w pobliże strefy zgniotu przy usuwaniu zacięć”.
Jedna powie: „można uniknąć szkody, bo ruch jest widoczny”.
Druga powie: „nie można uniknąć szkody, bo ruch jest szybki, odległość mała, a reakcja człowieka będzie za późna”.
Obie osoby użyją tej samej metody.
Obie mogą dostać wynik liczbowy.
Ale tylko jedna z nich może mieć rację w konkretnym scenariuszu.
Dlatego w metodzie Risk Score najważniejsze pytanie nie brzmi: „jaki wynik wyszedł?”.
Najważniejsze pytanie brzmi:
dlaczego właśnie taki wynik wyszedł?
Jeżeli dokumentacja potrafi na to odpowiedzieć, liczba pomaga.
Jeżeli nie potrafi, liczba tylko przykrywa brak myślenia.
Zanim policzysz Risk Score, nazwij scenariusz
Najgorszy sposób użycia metody Risk Score?
Wpisać zagrożenie i od razu liczyć.
„Zagrożenie: ruchome części”.
S = 3.
F = 4.
O = 3.
A = 5.
Wynik: 15 albo 180 albo 60 — zależy od metody.
Tylko że to jeszcze nie jest ocena ryzyka.
To jest zgadywanie w tabeli.
ISO 12100 wymaga wcześniejszego kroku. Najpierw trzeba zrozumieć, co właściwie oceniamy. Samo zagrożenie to za mało.
Ruchomy nóż jest zagrożeniem.
Ale ryzyko nie istnieje dlatego, że nóż jest częścią maszyny.
Ryzyko pojawia się wtedy, gdy człowiek może znaleźć się w sytuacji, w której to zagrożenie może spowodować szkodę.
Dlatego trzeba zadać kilka prostych pytań.
Kto jest narażony?
Operator? Pracownik utrzymania ruchu? Osoba sprzątająca? Serwisant? Pracownik, który tylko przechodzi obok?
Kiedy jest narażony?
Podczas normalnej pracy? Przy czyszczeniu? Przy nastawianiu? Przy usuwaniu zacięcia? Przy próbach po regulacji? Przy otwartej osłonie? Przy zatrzymanej maszynie, ale z energią zgromadzoną w układzie?
Co może się wydarzyć?
Nieoczekiwane uruchomienie? Utrata kontroli nad detalem? Wciągnięcie rękawa? Pęknięcie przewodu? Wyrzut elementu? Opadnięcie ciężkiej części? Wejście do strefy niebezpiecznej przed zatrzymaniem ruchu?
Jaka może być szkoda?
Skaleczenie? Złamanie? Zgniecenie palców? Amputacja? Śmierć? Utrata słuchu po latach pracy? Choroba układu oddechowego spowodowana pyłem?
Dopiero wtedy można sensownie przejść do oceny.
Bo metoda Risk Score nie powinna oceniać „ruchomych części” jako ogólnego hasła.
Powinna oceniać konkretny scenariusz.
Na przykład:
operator usuwa zacięcie w strefie podawania przy częściowo otwartej osłonie, a niebezpieczny ruch może pojawić się po ponownym uruchomieniu;
pracownik utrzymania ruchu reguluje czujnik przy napędzie, a element wykonawczy może wykonać nagły ruch po przywróceniu ciśnienia;
operator ręcznie podaje detal do strefy narzędzia, a detal może zostać wyrwany i pociągnąć rękę w stronę części wirującej.
To są scenariusze.
I dopiero dla nich wynik Risk Score zaczyna mieć znaczenie.
Ta sama maszyna może mieć kilka zupełnie różnych wyników dla tego samego źródła zagrożenia.
Dlaczego?
Bo inne jest wykonywane zadanie.
Inna osoba jest narażona.
Inna jest częstotliwość narażenia.
Inna jest możliwość uniknięcia szkody.
Inny jest stan maszyny.
Inne są zastosowane środki ochronne.
Weźmy prosty przykład.
Ruchomy element znajduje się za stałą osłoną.
Podczas normalnej pracy operator nie ma do niego dostępu. Narażenie jest niewielkie albo praktycznie nie występuje.
Ale podczas konserwacji osłona jest zdejmowana. Pracownik ma ręce w pobliżu napędu. Czasem musi obrócić mechanizm ręcznie. Czasem ktoś może przywrócić zasilanie. Czasem w układzie pozostaje energia.
Czy to nadal ten sam Risk Score?
Nie powinien być.
Zagrożenie może być takie samo, ale sytuacja zagrożenia jest już inna.
I właśnie dlatego metoda punktowa jest przydatna dopiero wtedy, gdy zachowujemy właściwą kolejność.
Najpierw scenariusz.
Potem parametry.
Na końcu wynik.
Nie odwrotnie.
Czy ISO 12100 mówi, jak liczyć Risk Score?
Nie.
I to jest bardzo ważne.
ISO 12100 nie mówi: dodawaj parametry.
Nie mówi: mnóż parametry.
Nie mówi: użyj skali od 1 do 5.
Nie mówi: wynik powyżej 100 oznacz kolorem czerwonym.
ISO 12100 mówi coś ważniejszego: ryzyko zależy od ciężkości szkody oraz prawdopodobieństwa wystąpienia tej szkody.
A prawdopodobieństwo nie jest jedną prostą wartością przyjętą arbitralnie.
Może zależeć od tego, jak często człowiek jest narażony na zagrożenie, czy może dojść do zdarzenia niebezpiecznego oraz czy człowiek ma techniczną i praktyczną możliwość uniknięcia albo ograniczenia szkody.
Dlatego w praktyce spotyka się różne wersje metody Risk Score.
Jedna firma używa dwóch parametrów:
ciężkość szkody × prawdopodobieństwo.
Inna używa trzech:
ciężkość × ekspozycja × prawdopodobieństwo.
Jeszcze inna rozbija prawdopodobieństwo na kilka elementów:
ciężkość, częstotliwość narażenia, możliwość wystąpienia zdarzenia niebezpiecznego, możliwość uniknięcia szkody.
Ktoś inny dodaje kolejne parametry.
Ktoś mnoży.
Ktoś stosuje progi.
Ktoś używa macierzy po wyznaczeniu klasy ryzyka.
Czy to automatycznie oznacza niezgodność z ISO 12100?
Nie.
Pod warunkiem, że metoda nadal ocenia to, co powinna.
Czyli ciężkość możliwej szkody i prawdopodobieństwo jej wystąpienia.
Jeżeli prawdopodobieństwo rozbijasz na częstotliwość narażenia, możliwość wystąpienia zdarzenia niebezpiecznego i możliwość uniknięcia szkody — ma to sens.
Jeżeli masz jasne definicje parametrów — ma to sens.
Jeżeli używasz tych samych zasad przed i po redukcji ryzyka — ma to sens.
Jeżeli potrafisz pokazać, co rzeczywiście zmienił zastosowany środek ochronny — ma to sens.
Ale jeżeli do metody dodajesz przypadkowe parametry, bo „tak było w Excelu”, pojawia się problem.
Jeżeli raz częstotliwość oznacza liczbę wejść do strefy w tygodniu, a innym razem ogólne wrażenie oceniającego, pojawia się problem.
Jeżeli możliwość uniknięcia szkody zależy od tego, czy ktoś wierzy w refleks operatora, pojawia się problem.
Jeżeli po zastosowaniu osłony ktoś obniża ciężkość szkody, mimo że kontakt z tym samym narzędziem nadal powodowałby równie ciężki uraz, również pojawia się problem.
Bo metoda Risk Score nie jest dobra dlatego, że ma cztery kolumny.
Nie jest dobra dlatego, że ma wzór.
Nie jest dobra dlatego, że daje wynik oznaczony kolorem.
Jest dobra wtedy, gdy pomaga uczciwie odpowiedzieć na pytanie:
co rzeczywiście zmieniło się w ryzyku?
Czy zmniejszyliśmy ciężkość możliwej szkody?
Czy ograniczyliśmy narażenie człowieka?
Czy zmniejszyliśmy prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia niebezpiecznego?
Czy poprawiliśmy możliwość uniknięcia szkody?
A może tylko zmieniliśmy liczby tak, żeby wynik wyglądał lepiej?
To jest różnica między metodą a jej pozorem.
Numerical scoring w ISO/TR 14121-2 — przykład metody, nie magiczny wzór
Skoro ISO 12100 nie mówi, jak dokładnie liczyć Risk Score, to skąd w ogóle bierze się metoda punktowa?
Z praktyki.
I z dokumentów pomocniczych, które pokazują przykłady narzędzi do szacowania ryzyka.
ISO/TR 14121-2 opisuje kilka takich narzędzi: macierz ryzyka, graf ryzyka, numerical scoring i metody hybrydowe. To ważne rozróżnienie. ISO 12100 wyznacza proces oceny ryzyka. ISO/TR 14121-2 pokazuje przykłady, jak ten proces można przeprowadzić w praktyce.
Czyli numerical scoring nie jest jedyną słuszną metodą.
Nie jest też obowiązkowym kalkulatorem z normy.
To przykład podejścia, w którym klasom ryzyka przypisuje się wartości liczbowe, a potem łączy się je w wynik.
W najprostszej wersji można mieć dwa parametry:
ciężkość szkody,
prawdopodobieństwo wystąpienia szkody.
Jednemu przypisujesz wartość za ciężkość. Drugiemu wartość za prawdopodobieństwo. Potem łączysz te wartości i otrzymujesz wynik Risk Score.
Brzmi prosto?
Tak.
I właśnie dlatego ta metoda jest tak popularna.
Na szkoleniu wygląda świetnie. W Excelu działa od razu. W tabeli daje porządek. W raporcie wygląda technicznie.
Tylko że numerical scoring nie jest dobry dlatego, że daje liczbę.
Jest dobry wtedy, gdy liczba prowadzi z powrotem do założeń.
Weźmy przykład.
Jeżeli możliwa szkoda jest bardzo ciężka, a prawdopodobieństwo jej wystąpienia też jest wysokie, wynik będzie wysoki. To nie jest zaskoczenie.
Ale teraz pytanie ważniejsze:
dlaczego uznano, że szkoda jest bardzo ciężka?
dlaczego uznano, że prawdopodobieństwo jest wysokie?
czy chodzi o codzienny dostęp operatora?
czy o częste usuwanie zacięć?
czy o możliwość obejścia osłony?
czy o to, że zdarzenie może wystąpić nagle i człowiek nie zdąży zareagować?
Bez tego wynik wygląda jak analiza, ale nie niesie treści.
W przykładach numerical scoring można spotkać wynik typu 175 punktów i klasyfikację jako wysokie ryzyko.
Czy 175 oznacza, że ktoś zmierzył ryzyko z dokładnością do jednego punktu?
Nie.
To oznacza, że przy przyjętej skali, przyjętych progach i przyjętych wartościach dana sytuacja trafiła do klasy wysokiego ryzyka.
I to jest uczciwe podejście.
Problem zaczyna się wtedy, gdy ktoś traktuje wynik 175 tak, jakby był pomiarem laboratoryjnym.
Albo jeszcze gorzej: gdy porównuje wynik 99 z jednej firmy z wynikiem 99 z drugiej firmy, choć obie firmy mają inne skale, inne progi i inne definicje parametrów.
Wtedy liczba przestaje porządkować.
Zaczyna udawać wspólny język, którego w rzeczywistości nie ma.
Dlatego w metodzie Risk Score trzeba od razu oddzielić trzy rzeczy.
Pierwsza rzecz: wzór.
Czy dodajemy? Czy mnożymy? Czy łączymy parametry w inny sposób?
Druga rzecz: skala.
Czy ciężkość ma wartości od 1 do 4? Czy od 1 do 5? Czy katastrofalna szkoda ma 100 punktów? Czy częstotliwość ma większą wagę niż możliwość uniknięcia?
Trzecia rzecz: definicje.
I ta trzecia rzecz jest najważniejsza.
Bo wzór można przepisać w pięć minut.
Skalę można wkleić z gotowego szablonu.
Ale definicje trzeba rozumieć.
Co oznacza „częste narażenie”?
Co oznacza „prawdopodobne zdarzenie”?
Co oznacza „możliwe uniknięcie szkody”?
Co oznacza „ciężka szkoda”?
Jeżeli definicje są słabe, metoda Risk Score będzie słaba, nawet jeśli wzór wygląda profesjonalnie.
I odwrotnie.
Jeżeli definicje są dobre, zespół może pracować sensownie nawet na prostej metodzie punktowej.
Bo wtedy rozmowa nie brzmi:
„Wyszło 99, więc jest średnio”.
Tylko:
„Wyszło 99, bo szkoda jest ciężka, narażenie występuje przy każdej zmianie narzędzia, zdarzenie może wystąpić przy utracie ciśnienia, a możliwość uniknięcia szkody jest mała. Po zastosowaniu mechanicznej blokady i procedury rozproszenia energii zmniejszyliśmy prawdopodobieństwo zdarzenia, ale nie zmieniliśmy ciężkości możliwej szkody”.
To jest zupełnie inna jakość dokumentacji.
Ta sama liczba zaczyna wtedy mieć znaczenie.
Nie dlatego, że jest dokładna.
Dlatego, że można ją obronić.
Parametry w metodzie Risk Score — tu najczęściej zaczyna się błąd
W praktyce metoda Risk Score bardzo często sprowadza się do kilku skrótów.
S.
F.
O.
A.
Albo:
S.
E.
P.
A.
Albo jeszcze inaczej, zależnie od firmy, szkolenia, arkusza Excel albo programu.
I to samo w sobie nie jest problemem.
Problem zaczyna się wtedy, gdy nikt w zespole nie potrafi powiedzieć, co dokładnie oznacza dany parametr.
Bo jeżeli S oznacza „ciężkość szkody”, to trzeba ustalić, jaką szkodę oceniamy.
Najbardziej prawdopodobną?
Najcięższą możliwą?
Najcięższą, którą da się rozsądnie przewidzieć w tym scenariuszu?
Jeżeli F oznacza częstotliwość narażenia, to trzeba ustalić, czy patrzymy na normalną pracę, konserwację, czyszczenie, nastawianie, usuwanie zacięć, czy wszystkie sytuacje, w których człowiek realnie może znaleźć się w strefie zagrożenia.
Jeżeli O oznacza możliwość wystąpienia zdarzenia niebezpiecznego, to trzeba ustalić, czy mówimy o awarii technicznej, błędzie człowieka, obejściu osłony, utracie kontroli nad detalem, nieoczekiwanym uruchomieniu czy innym zdarzeniu.
Jeżeli A oznacza możliwość uniknięcia szkody, to trzeba przestać udawać, że „operator uważa” jest środkiem ochronnym.
| Parametr | Co powinien opisywać | Typowy błąd w praktyce | Pytanie, które warto zadać |
|---|---|---|---|
| S — ciężkość szkody | Jak ciężka może być szkoda w konkretnym scenariuszu. | Obniżanie ciężkości po zastosowaniu osłony, mimo że kontakt z tym samym narzędziem nadal powodowałby równie ciężki uraz. | Co realnie stanie się z człowiekiem, jeżeli dojdzie do kontaktu, zgniecenia, pochwycenia, wyrzutu albo porażenia? |
| F / E — częstotliwość lub narażenie | Jak często i jak długo człowiek znajduje się w sytuacji zagrożenia. | Liczenie tylko normalnej pracy i pomijanie czyszczenia, nastawiania, konserwacji albo usuwania zacięć. | Kiedy człowiek naprawdę znajduje się w strefie zagrożenia i jak często musi tam być? |
| O / Pr — możliwość wystąpienia zdarzenia niebezpiecznego | Czy i jak może dojść do zdarzenia, które uruchomi scenariusz szkody. | Przyjmowanie niskiej wartości tylko dlatego, że „nie było jeszcze wypadku”. | Co może pójść źle: technicznie, organizacyjnie albo przez przewidywalne zachowanie człowieka? |
| A / Av — możliwość uniknięcia lub ograniczenia szkody | Czy człowiek ma realną możliwość uniknięcia urazu, gdy sytuacja już się zacznie. | Zakładanie, że przeszkolony operator zawsze zdąży zareagować. | Czy człowiek widzi zagrożenie, rozumie je, ma czas, miejsce i realną możliwość reakcji? |
Ta tabela jest ważniejsza niż sam wzór.
Bo wzór tylko przetwarza wartości.
A wartości wynikają z decyzji człowieka.
Jeżeli definicje parametrów są słabe, wynik Risk Score będzie słaby, nawet jeśli arkusz wygląda profesjonalnie.
Jeżeli definicje są dobre, nawet prosta metoda punktowa może prowadzić do sensownej rozmowy o ryzyku.
Wtedy zespół nie dyskutuje o tym, czy „dać 3 czy 4, żeby wyszło lepiej”.
Zespół dyskutuje o scenariuszu:
czy operator naprawdę jest narażony codziennie?
czy zdarzenie może wystąpić nagle?
czy osłona ogranicza dostęp, czy tylko przesuwa problem na etap czyszczenia?
czy po zastosowaniu środka ochronnego zmieniło się narażenie, prawdopodobieństwo zdarzenia, możliwość uniknięcia szkody, czy tylko kolor w tabeli?
I dopiero wtedy metoda Risk Score zaczyna robić to, do czego powinna służyć.
Nie zastępuje myślenia.
Porządkuje je.
Czy różne wersje Risk Score mogą być poprawne?
Tak.
Pod warunkiem, że nie gubią sensu oceny ryzyka.
ISO 12100 nie narzuca jednego wzoru. Nie mówi, że trzeba dodawać. Nie mówi, że trzeba mnożyć. Nie mówi, że skala ma mieć cztery albo pięć poziomów.
Wymaga, żeby ocena ryzyka uwzględniała ciężkość możliwej szkody i prawdopodobieństwo jej wystąpienia.
Dlatego w praktyce można spotkać różne wersje metody Risk Score i numerical scoring.
| Wariant metody | Przykładowa logika | Co jest dobre | Na co uważać |
|---|---|---|---|
| S × P | Ciężkość szkody × prawdopodobieństwo szkody | Prosta metoda, łatwa do zrozumienia i wdrożenia. | Prawdopodobieństwo bywa zbyt ogólne. Zespół wrzuca do jednego worka narażenie, awarie, błędy człowieka i możliwość uniknięcia szkody. |
| S × F × P | Ciężkość × częstotliwość narażenia × prawdopodobieństwo zdarzenia | Lepiej pokazuje, że ryzyko rośnie, gdy człowiek często znajduje się w strefie zagrożenia. | Nadal może brakować osobnej oceny, czy człowiek ma realną możliwość uniknięcia szkody. |
| S + F + O + A | Suma ciężkości, częstotliwości, zdarzenia i możliwości uniknięcia | Czytelna metoda, dobra do porównywania scenariuszy i śledzenia zmian po redukcji ryzyka. | Dodawanie może spłaszczać różnice. Bardzo ciężka szkoda może zostać „rozmyta” przez niższe wartości pozostałych parametrów, jeżeli progi są źle ustawione. |
| S × (F + O + A) | Ciężkość osobno, prawdopodobieństwo rozbite na kilka elementów | Dobrze pokazuje, że ciężkość szkody ma inną naturę niż elementy prawdopodobieństwa. | Wymaga bardzo jasnych definicji parametrów, żeby wynik nie stał się przypadkową matematyką. |
| Metoda hybrydowa | Najpierw punkty dla parametrów, potem klasa ryzyka z macierzy | Może być wygodna, gdy firma chce łączyć liczby z prostą klasyfikacją ryzyka. | Łatwo zrobić z niej kolorowankę, jeśli nikt nie opisuje scenariusza i uzasadnienia wartości. |
To, że metoda ma inną formułę, nie przesądza jeszcze, że jest zła.
Zła robi się wtedy, gdy nie wiadomo, co oznaczają parametry.
Zła robi się wtedy, gdy wynik końcowy zastępuje opis scenariusza.
Zła robi się wtedy, gdy zespół zmienia liczby po zastosowaniu środka ochronnego, ale nie potrafi powiedzieć, który element ryzyka naprawdę się zmienił.
Bo w metodzie Risk Score nie chodzi o to, żeby każda firma liczyła identycznie.
Chodzi o to, żeby każda firma liczyła świadomie.
Dlaczego sam wynik Risk Score to za mało?
W praktyce metoda Risk Score bardzo często kończy się na jednym słowie.
Niskie.
Średnie.
Wysokie.
Albo na jednej liczbie.
Tylko że sama liczba nie mówi jeszcze, jaki problem mamy przed sobą.
W SafetySoftware metoda Risk Score pokazuje nie tylko końcowy wynik, ale też jego składniki. Użytkownik wybiera wartości dla kilku parametrów, a system pokazuje, z czego powstał wskaźnik ryzyka.
Na przykład:
S = 2 — szkoda poważna, ale odwracalna
F = 3 — narażenie występuje czasami
O = 3 — zdarzenie niebezpieczne jest możliwe
A = 3 — uniknięcie szkody jest możliwe
Wynik:
2 + 3 + 3 + 3 = 11
Kategoria:
średnie ryzyko
I to jest w porządku.
Ale najważniejsze nie jest samo „11”.
Najważniejsze jest to, że widać, skąd to 11 się wzięło.
Bo wyobraźmy sobie trzy różne oceny:
| Skład wyniku | Wynik | Co to może oznaczać w praktyce |
|---|---|---|
| 2 + 3 + 3 + 3 | 11 | Szkoda jest poważna, narażenie występuje czasami, zdarzenie jest możliwe, a człowiek może mieć pewną możliwość reakcji. |
| 4 + 1 + 1 + 5 | 11 | Szkoda może być śmiertelna, ale narażenie jest bardzo rzadkie, zdarzenie prawie niemożliwe, a jeśli już wystąpi — człowiek nie uniknie szkody. |
| 1 + 5 + 4 + 1 | 11 | Szkoda jest drobna, ale narażenie jest ciągłe, zdarzenie prawdopodobne, a uniknięcie szkody prawie pewne. |
Matematycznie wynik jest taki sam.
Technicznie to są trzy różne rozmowy.
W pierwszym przypadku można pytać, czy środek ochronny powinien ograniczyć narażenie albo zmniejszyć możliwość wystąpienia zdarzenia.
W drugim przypadku nie wolno zignorować ciężkości szkody tylko dlatego, że suma wyszła taka sama. Jeżeli możliwa szkoda jest śmiertelna, to trzeba bardzo uważnie sprawdzić, czy niskie wartości pozostałych parametrów są naprawdę uzasadnione.
W trzecim przypadku problem może nie polegać na ciężkości szkody, tylko na tym, że człowiek jest stale narażony na drobne, ale powtarzalne urazy albo uciążliwości.
Są też bardziej problematyczne przypadki.
Wyobraźmy sobie ocenę:
4 + 1 + 1 + 1 = 7
W wielu tabelach będzie to już kategoria niska.
Na pierwszy rzut oka wszystko wygląda dobrze.
Narażenie jest rzadkie.
Zdarzenie mało prawdopodobne.
Uniknięcie szkody możliwe.
Tylko że parametr S = 4 oznacza śmierć albo katastrofalne następstwa.
I tutaj pojawia się bardzo praktyczne pytanie:
czy naprawdę jesteśmy gotowi zaakceptować ryzyko tylko dlatego, że suma wyszła niska?
Jeżeli ktoś twierdzi, że ryzyko śmiertelnego wypadku jest „niskie”, to powinien być w stanie bardzo dobrze uzasadnić, dlaczego pozostałe parametry otrzymały tak korzystne wartości.
Czy narażenie rzeczywiście jest sporadyczne?
Czy zdarzenie rzeczywiście jest tak mało prawdopodobne?
Czy człowiek naprawdę ma możliwość uniknięcia skutków?
Takie przypadki pokazują, że sama kategoria końcowa może usypiać czujność.
Z drugiej strony istnieją sytuacje, w których kierunek działań jest niemal oczywisty.
Na przykład:
2 + 5 + 4 + 3 = 14
Tutaj największym problemem nie jest ciężkość szkody.
Największym problemem jest to, że człowiek jest narażony bardzo często, a zdarzenie niebezpieczne jest stosunkowo prawdopodobne.
Jeżeli operator kilka razy na zmianę musi wkładać rękę do strefy zagrożenia, to rozwiązanie często nasuwa się samo:
usunąć potrzebę wchodzenia do tej strefy.
Dodać automatyczny podajnik.
Przenieść punkt regulacji poza obszar niebezpieczny.
Zastosować osłonę z blokadą.
W takim przypadku nie trzeba długo dyskutować nad matematyką.
Widać od razu, który parametr należy poprawić i jaki środek ochronny może przynieść największy efekt.
I właśnie dlatego w metodzie Risk Score nie wystarczy pokazać kategorii końcowej.
„Średnie” to za mało.
„Niskie” często też jest za mało.
Trzeba pokazać skład wyniku.
Bo dopiero wtedy wiadomo, który element ryzyka naprawdę wymaga działania.
Czy problemem jest ciężkość możliwej szkody?
Czy zbyt częste narażenie człowieka?
Czy wysokie prawdopodobieństwo zdarzenia niebezpiecznego?
Czy brak realnej możliwości uniknięcia szkody?
To samo dotyczy oceny po zastosowaniu środka ochronnego.
Jeżeli wynik spadł z 15 do 9, to pytanie nie brzmi: „czy zrobiło się zielono?”.
Pytanie brzmi:
co się zmieniło?
Czy osłona ograniczyła dostęp do strefy zagrożenia?
Czy blokada zmniejszyła prawdopodobieństwo niebezpiecznego ruchu przy otwartej osłonie?
Czy zmniejszona prędkość poprawiła możliwość uniknięcia szkody?
Czy zmiana konstrukcji rzeczywiście zmniejszyła ciężkość możliwego urazu?
A może ktoś po prostu obniżył wartości, żeby wynik wyglądał lepiej?
Dlatego dobry Risk Score nie powinien ukrywać się za końcowym wynikiem.
Powinien pokazywać rozkład parametrów.
Wtedy liczba zaczyna być użyteczna.
Nie jako dowód bezpieczeństwa.
Jako ślad decyzji.
Risk Score w SafetySoftware — liczba ma mieć uzasadnienie
W Excelu można policzyć wszystko.
Można zrobić kolumny S, F, O, A.
Można wpisać wartości.
Można dodać wzór.
Można ustawić kolory.
Można nawet zrobić tabelę, która wygląda bardzo profesjonalnie.
Tylko że problem z oceną ryzyka rzadko polega na tym, że ktoś nie umie dodać czterech liczb.
Problem polega na tym, czy po miesiącu, roku albo po wypadku ktoś będzie w stanie odpowiedzieć na proste pytanie:
dlaczego wpisano właśnie takie wartości?
Dlaczego ciężkość szkody oceniono na 2, a nie na 4?
Dlaczego narażenie uznano za „czasami”, skoro operator usuwa zacięcia kilka razy na zmianę?
Dlaczego możliwość uniknięcia szkody oceniono jako możliwą, skoro ruch pojawia się nagle?
Dlaczego po zastosowaniu osłony zmniejszono ciężkość szkody, a nie częstotliwość narażenia?
I właśnie tu metoda Risk Score potrzebuje porządku.
W SafetySoftware wynik Risk Score nie powinien być samotną liczbą.
Powinien być powiązany z całym scenariuszem:
z jakim zagrożeniem mamy do czynienia,
w jakiej strefie maszyny,
podczas jakiego zadania,
kto jest narażony,
jakie zdarzenie niebezpieczne może wystąpić,
jaka szkoda może powstać,
jakie wartości parametrów przyjęto,
jaki wynik otrzymano,
jaki środek ochronny zastosowano,
jaki wynik wyszedł po redukcji ryzyka,
jakie ryzyko resztkowe nadal pozostaje.
Dopiero wtedy liczba zaczyna pracować.
Nie jako ozdoba raportu.
Nie jako kolor w tabeli.
Nie jako argument „wyszło średnie, więc jest dobrze”.
Tylko jako część decyzji technicznej.
To szczególnie ważne przy ocenie ryzyka po zastosowaniu środków ochronnych.
Jeżeli dodano osłonę stałą, to najczęściej nie zmienia się ciężkość możliwej szkody. Kontakt z elementem tnącym nadal może spowodować ciężki uraz.
Zmienia się narażenie.
Bo człowiek nie ma już swobodnego dostępu do strefy zagrożenia podczas normalnej pracy.
Jeżeli dodano osłonę blokującą, może zmienić się prawdopodobieństwo zdarzenia niebezpiecznego.
Bo otwarcie osłony powinno zatrzymać ruch niebezpieczny.
Jeżeli ograniczono prędkość w trybie nastawiania, może zmienić się możliwość uniknięcia szkody.
Bo człowiek ma więcej czasu na reakcję.
Jeżeli zmieniono konstrukcję i usunięto punkt zgniotu, może zmienić się sama ciężkość albo całe zagrożenie może zostać wyeliminowane.
I to jest właśnie różnica między dobrą oceną ryzyka a przepisywaniem punktów.
W dobrej ocenie ryzyka nie obniżamy wyniku dlatego, że „dodano zabezpieczenie”.
Pokazujemy, który element ryzyka rzeczywiście się zmienił.
SafetySoftware ma w tym pomóc.
Nie dlatego, że program sam podejmie decyzję za konstruktora.
Nie dlatego, że sam uzna maszynę za bezpieczną.
Tylko dlatego, że porządkuje pracę, której i tak nie da się pominąć.
Metoda.
Parametry.
Definicje.
Wynik przed redukcją.
Środki ochronne.
Wynik po redukcji.
Ryzyko resztkowe.
Uzasadnienie.
To jest realna wartość metody Risk Score.
Nie sama liczba.
Tylko możliwość pokazania, skąd ta liczba się wzięła i co zmieniło się po decyzji projektowej.
Kiedy metoda Risk Score pomaga, a kiedy oszukuje?
Metoda Risk Score pomaga wtedy, gdy zmusza zespół do uporządkowania myślenia.
Pomaga, gdy trzeba porównać wiele sytuacji zagrożenia.
Pomaga, gdy trzeba ustalić priorytety.
Pomaga, gdy trzeba pokazać różnicę między stanem przed redukcją ryzyka i po zastosowaniu środków ochronnych.
Pomaga, gdy pokazuje, że problemem nie zawsze jest sama ciężkość szkody.
Czasem problemem jest zbyt częste narażenie.
Czasem możliwość obejścia osłony.
Czasem brak czasu na reakcję.
Czasem to, że operator musi wykonywać zadanie w miejscu, w którym w ogóle nie powinien się znajdować.
Ale metoda Risk Score oszukuje wtedy, gdy zaczyna zastępować myślenie.
Oszukuje, gdy ktoś wpisuje wartości bez opisu scenariusza.
Oszukuje, gdy zespół nie rozumie parametrów.
Oszukuje, gdy wynik końcowy traktuje się jak dowód bezpieczeństwa.
Oszukuje, gdy po zastosowaniu środka ochronnego ktoś obniża wartości tylko po to, żeby wynik wyglądał lepiej.
Oszukuje, gdy niska suma przykrywa bardzo ciężką możliwą szkodę.
Oszukuje, gdy „możliwość uniknięcia” opiera się na wierze w refleks operatora.
Oszukuje, gdy „małe prawdopodobieństwo” wynika tylko z tego, że do tej pory nie było wypadku.
I właśnie dlatego metoda Risk Score wymaga dyscypliny.
Nie wielkiej matematyki.
Dyscypliny.
Najpierw trzeba nazwać scenariusz.
Potem ustalić parametry.
Potem zastosować tę samą logikę przed i po redukcji ryzyka.
Potem sprawdzić, czy zastosowany środek ochronny naprawdę zmienił ryzyko, czy tylko poprawił wygląd tabeli.
Na końcu trzeba zostawić dokumentację, którą da się zrozumieć bez obecności osoby, która ją przygotowała.
Bo dobra ocena ryzyka nie jest pisana tylko na dzień podpisania raportu.
Jest pisana także na dzień, w którym ktoś zapyta:
dlaczego uznaliście, że to ryzyko zostało dostatecznie zmniejszone?
Podsumowanie: liczba nie jest celem
Metoda Risk Score jest popularna, bo jest prosta.
I to jest jej zaleta.
Ale ta sama prostota może być pułapką.
Bo łatwo pomylić liczenie z oceną ryzyka.
Łatwo pomylić kolor z decyzją.
Łatwo pomylić wynik z dowodem.
A w ISO 12100 nie chodzi o to, żeby tabela wyglądała dobrze.
Chodzi o to, żeby producent potrafił wykazać, że zidentyfikował zagrożenia, oszacował ryzyko, dobrał środki ochronne, sprawdził efekt redukcji i opisał ryzyko resztkowe.
Risk Score może w tym bardzo pomóc.
Pod warunkiem, że nie zaczyna żyć własnym życiem.
Wynik 11, 14 albo 99 nie mówi jeszcze, czy maszyna jest bezpieczna.
Mówi tylko, że przyjęto określone wartości.
Dopiero gdy wiadomo, skąd one się wzięły, liczba nabiera znaczenia.
Dlatego najważniejsze pytanie w metodzie Risk Score nie brzmi:
jaki wynik wyszedł?
Najważniejsze pytanie brzmi:
czy potrafisz obronić wartości, które do tego wyniku doprowadziły?
Jeżeli tak, metoda pomaga.
Jeżeli nie, metoda tylko udaje porządek.