Vajon a Risk Score módszer szerinti 99 azt jelenti, hogy a gép biztonságos? Nem. Azt jelenti, hogy veszélyes? Szintén nem mindig. És itt kezdődik a baj az egyik leggyakrabban használt gépes kockázatértékelési módszerrel.
A módszer kényelmes. Oktatáson jól mutat. Excel-ben gyorsan működik. Be lehet írni az S/F/O/A értékeket, ki lehet számolni az eredményt, rá lehet tenni egy színt: alacsony, közepes, magas kockázat. A végén ott áll egy szám, ami nagyon mérnökinek tűnik.
Csakhogy a szám nem hőmérséklet. Nem mérted meg hőmérővel. Nem tömeg, amit lemértél mérlegen. Ez a szám annak a lenyomata, ahogy az értékelő csapat megértette az adott veszélyhelyzetet: milyen súlyos lehet a sérülés, milyen gyakran van kitéve az ember, mennyire valószínű a veszélyes esemény, és van-e valós elkerülhetőség.
Ha nem tudod megmondani, miből született a pontszám, akkor a pontszám keveset mond. Rosszabb esetben becsap. Nem azért, mert a módszer rossz. Azért, mert valaki gondolkodás helyett táblázatot töltött.
Risk Score módszer: előbb forgatókönyv, aztán szám
A legrosszabb indulás így néz ki: veszély: mozgó alkatrészek. S = 3. F = 4. O = 3. A = 5. Eredmény: valami. Szín: valami. Döntés: valami.
Ez még nem kockázatértékelés. Ez találgatás egy táblázatban.
Az ISO 12100 logikája ennél sokkal keményebb. Először meg kell érteni, mit értékelsz. A veszély önmagában kevés. Egy mozgó kés veszély. De a kockázat nem azért létezik, mert a kés benne van a gépben. A kockázat akkor jelenik meg, amikor ember kerülhet olyan helyzetbe, ahol ez a veszély kárt vagy sérülést okozhat.
Ezért először kérdezz. Ki van kitéve? Operátor? Karbantartó? Takarító? Szervizes? Valaki, aki csak elmegy a gép mellett?
Mikor van kitéve? Normál üzem közben? Tisztításkor? Beállításkor? Elakadás elhárításakor? Próbaüzemnél? Nyitott védőburkolat mellett? Leállított gépnél, de a rendszerben tárolt energiával?
Mi történhet? Váratlan indítás? Munkadarab elvesztése? Ujj behúzása? Tömlőszakadás? Alkatrész kirepülése? Nehéz elem leesése? Belépés a veszélyes térbe, mielőtt a mozgás ténylegesen megállt?
Mi lehet a sérülés? Vágás? Törés? Ujjak zúzódása? Amputáció? Halál? Évek alatt kialakuló halláskárosodás? Por miatti légúti megbetegedés?
Csak ezután van értelme számolni. A Risk Score módszer nem azt értékeli, hogy vannak-e mozgó alkatrészek. Konkrét forgatókönyvet értékel. Például: az operátor elakadást hárít el az adagolási zónában részben nyitott védőburkolat mellett, és újraindításkor veszélyes mozgás indulhat. Vagy: a karbantartó érzékelőt állít a hajtás mellett, és a munkahenger hirtelen megmozdulhat a nyomás visszaadásakor.
Ugyanazon gépen ugyanarra a veszélyre több teljesen eltérő pontszám is kijöhet. Miért? Mert más a feladat. Más ember van kitéve. Más a kitettség gyakorisága. Más az elkerülhetőség. Más a gép állapota. Más védőintézkedés működik.
Először forgatókönyv. Utána paraméterek. A végén eredmény. Nem fordítva.
Mit mond az ISO 12100, és mit nem?
Az ISO 12100 nem mondja meg, hogyan számold ki a Risk Score módszer eredményét. Nem mondja, hogy összeadni kell. Nem mondja, hogy szorozni kell. Nem ír elő 1-től 5-ig terjedő skálát. Nem mondja, hogy 100 felett piros legyen a cella.
Valami fontosabbat mond: a kockázat függ a lehetséges sérülés súlyosságától és a sérülés bekövetkezésének valószínűségétől. Ez a valószínűség pedig nem egy hasra ütött szám. Függhet attól, milyen gyakran van ember a veszély közelében, bekövetkezhet-e veszélyes esemény, és van-e technikailag, gyakorlatilag reális elkerülhetőség.
Ezért látsz a gyakorlatban többféle megoldást. Van, aki két paraméterrel dolgozik: súlyosság × valószínűség. Más hárommal: súlyosság × kitettség × valószínűség. Megint más szétszedi a valószínűséget: kitettség, veszélyes esemény bekövetkezése, elkerülhetőség. Ettől még a módszer lehet jó.
De csak akkor, ha ugyanazt értékeli, amit kell. A lehetséges sérülés súlyosságát és a bekövetkezés valószínűségét. Ha a paraméterek tiszták, a szabályok következetesek, és a védőintézkedés után is ugyanazzal a logikával dolgozol, a módszer használható. Ha csak azért van benne négy oszlop, mert így örökölted az Excel-t, baj van.
Numerikus pontozás az ISO/TR 14121-2-ben
Az ISO/TR 14121-2 a numerikus pontozás módszerét a kockázatbecslés egyik támogató eszközeként mutatja be. Nem varázsképletként. Nem kötelező gépbiztonsági kalkulátorként. Eszközként.
A logika egyszerű: kockázati paraméterek osztályaihoz számértékeket rendelsz, majd ezekből eredményt képezel. Ez segíthet összehasonlítani veszélyhelyzeteket, prioritást adni a feladatoknak, és megmutatni, hogy egy védőintézkedés után mi változott.
De az eredmény csak akkor ér valamit, ha vissza tudsz menni az alapfeltevésekhez. Miért lett a sérülés súlyossága magas? Miért mondtátok, hogy a kitettség gyakori? Miért alacsony a veszélyes esemény valószínűsége? Miért gondoljátok, hogy az ember el tudja kerülni a sérülést?
Ha erre nincs válasz, akkor a szám elemzésnek látszik, de nincs tartalma. A 175 pont nem azt jelenti, hogy laboratóriumi pontossággal megmérted a kockázatot. Azt jelenti, hogy az adott skálán, az adott küszöbök mellett, az adott értékekkel a helyzet egy adott kockázati osztályba került. Ez rendben van. Csak ne téveszd össze méréssel.
Risk Score módszer paraméterei: itt csúszik el a legtöbb értékelés
A gyakorlatban a Risk Score módszer gyakran néhány betűre rövidül: S/F/O/A, S/E/P/A, Pr, Av. Ez önmagában nem baj. A baj akkor kezdődik, amikor senki nem tudja pontosan megmondani, mit jelentenek ezek a betűk.
Ha S a sérülés súlyossága, el kell dönteni, milyen sérülést értékelsz. A legvalószínűbbet? A legsúlyosabbat? A legsúlyosabb, észszerűen előrelátható sérülést az adott forgatókönyvben?
Ha F vagy E a kitettség, el kell dönteni, hogy csak normál üzemet nézel-e, vagy a tisztítást, beállítást, karbantartást és elakadáselhárítást is. A gép nem csak akkor veszélyes, amikor szépen termel. Sok baleset pont akkor történik, amikor valaki benyúl, mert valami nem működik.
| Paraméter | Mit kell leírnia? | Tipikus hiba | Jó mérnöki kérdés |
|---|---|---|---|
| S — a sérülés súlyossága | Milyen súlyos lehet a kár vagy sérülés az adott forgatókönyvben. | A súlyosság csökkentése védőburkolat után, miközben ugyanazzal a szerszámmal való érintkezés továbbra is súlyos sérülést okozna. | Mi történik ténylegesen az emberrel érintkezés, zúzódás, behúzás, kirepülés vagy áramütés esetén? |
| F / E — kitettség | Milyen gyakran és mennyi ideig kerül ember veszélyhelyzetbe. | Csak a normál üzem számítása, a tisztítás, beállítás, karbantartás és elakadáselhárítás kihagyása. | Mikor van az ember valóban a veszélyes térben, és milyen gyakran kell ott lennie? |
| O / Pr — veszélyes esemény bekövetkezése | Bekövetkezhet-e az az esemény, amely elindítja a sérülési forgatókönyvet. | Alacsony érték megadása csak azért, mert eddig nem történt baleset. | Mi romolhat el műszakilag, szervezetileg vagy előrelátható emberi viselkedés miatt? |
| A / Av — elkerülhetőség | Van-e reális lehetőség a sérülés elkerülésére vagy korlátozására, amikor a helyzet már elindult. | Az a feltételezés, hogy a betanított operátor mindig időben reagál. | Látja az ember a veszélyt, érti, van ideje, helye és tényleges lehetősége reagálni? |
Ez a táblázat fontosabb, mint maga a képlet. A képlet csak feldolgozza az értékeket. Az értékek mögött emberi döntések vannak. Ha a definíciók gyengék, az eredmény is gyenge lesz, akkor is, ha a riport szép. Ha a definíciók jók, egy egyszerű pontozás is komoly szakmai beszélgetést indít.
Lehet többféle Risk Score módszer helyes?
Igen. Feltéve, hogy nem veszíted el a kockázatértékelés lényegét. Nem az a cél, hogy minden cég ugyanúgy számoljon. Az a cél, hogy tudatosan számoljon.
| Módszerváltozat | Példa logika | Miért használható? | Mire kell figyelni? |
|---|---|---|---|
| S × P | A sérülés súlyossága × a sérülés valószínűsége | Egyszerű, gyorsan tanítható, könnyen bevezethető. | A valószínűség túl általános lehet: egy kosárba kerül a kitettség, a hiba, az emberi viselkedés és az elkerülhetőség. |
| S × F × P | Súlyosság × kitettség × veszélyes esemény valószínűsége | Jobban megmutatja, hogy a gyakori jelenlét a veszélyes térben növeli a kockázatot. | Külön elkerülhetőségi értékelés nélkül könnyen túl optimista döntés születik. |
| S + F + O + A | Súlyosság, kitettség, veszélyes esemény és elkerülhetőség összege | Átlátható, jó forgatókönyvek összehasonlítására és a változás követésére. | Az összeadás kisimíthatja a különbségeket. Egy halálos kimenetelű sérülés eltűnhet a kedvezőbb többi paraméter mögött. |
| S × (F + O + A) | A súlyosság külön, a valószínűség elemei bontva | Jól mutatja, hogy a súlyosság más természetű, mint a valószínűségi elemek. | Nagyon világos definíciók nélkül gyorsan véletlenszerű matematikává válik. |
| Hibrid módszer | Először pontozás, utána kockázati osztály mátrixból | Kényelmes, ha a cég számokat és egyszerű kategóriákat is akar használni. | Könnyen színezgetés lesz belőle, ha nincs forgatókönyv és nincs indoklás. |
A más képlet nem automatikusan rossz. Akkor rossz, ha nem tudod, mit jelentenek a paraméterek. Akkor rossz, ha a végeredmény kiváltja a forgatókönyv leírását. Akkor rossz, ha a csapat védőintézkedés után átírja a számokat, de nem tudja megmondani, melyik kockázati elem változott meg valójában.
Miért kevés a végső kategória?
A gyakorlatban a kockázatértékelés sokszor egy szóval végződik: alacsony, közepes, magas. Vagy egy számmal. Csakhogy egyetlen szám nem mondja meg, milyen műszaki problémával állsz szemben.
A gépnél ez nem elméleti kérdés. Egy kezelőhely, egy beállítási pont vagy egy védőburkolat melletti benyúlás nem attól lesz elfogadható, hogy a cella zöldre vált. Attól lesz védhető, hogy meg tudod mutatni, miért adtad az értékeket, és mit változtatott a védőintézkedés.
Nézzünk három azonos összegű eredményt. Matematikailag ugyanaz. Műszakilag három külön világ.
| Az eredmény összetétele | Eredmény | Mit jelenthet a gyakorlatban? |
|---|---|---|
| 2 + 3 + 3 + 3 | 11 | A sérülés komoly, de nem feltétlenül végzetes; a kitettség időszakos; a veszélyes esemény lehetséges; valamennyi reakcióidő talán van. |
| 4 + 1 + 1 + 5 | 11 | A sérülés akár halálos is lehet, de a kitettség ritka, a veszélyes esemény valószínűsége nagyon alacsony; ha mégis bekövetkezik, az ember nem tudja elkerülni. |
| 1 + 5 + 4 + 1 | 11 | A sérülés kisebb, de a kitettség folyamatos, a veszélyes esemény valószínű, az elkerülhetőség viszont jó. |
Ugyanaz a 11. De nem ugyanaz a döntés.
A második esetben például nem lehet hátradőlni csak azért, mert az összeg közepes tartományban van. Ha S = 4 halált vagy katasztrofális következményt jelent, akkor nagyon keményen kell igazolni, miért ilyen kedvező a többi paraméter. Tényleg ritka a kitettség? Tényleg ennyire valószínűtlen a veszélyes esemény? Tényleg nincs más reális védőintézkedés?
Másik példa: 2 + 5 + 4 + 3 = 14. Itt nem feltétlenül a sérülés súlyossága a fő baj. A baj az, hogy az ember nagyon gyakran van kitéve, és a veszélyes esemény elég valószínű. Ilyenkor a megoldás sokszor ordít: szüntesd meg a benyúlási kényszert. Vigyél ki állítási pontot a veszélyes téren kívülre. Tegyél automatikus adagolást. Használj reteszelt védőburkolatot. Vezess be LOTO eljárást, ha a feladat energiamentesítést igényel.
Nem a matematika a fő kérdés. Az a kérdés, melyik paramétert kell valójában javítani.
Risk Score módszer a SafetySoftware-ben: a számnak indoka van
Excel-ben bármit ki lehet számolni. Oszlopok, képlet, színek, kész. De a gépbiztonsági kockázatértékelés ritkán azon bukik el, hogy valaki nem tud összeadni négy számot. Azon bukik el, hogy egy hónap, egy év vagy egy baleset után senki nem tud válaszolni erre: miért pont ezeket az értékeket írtátok be?
Miért lett a sérülés súlyossága 2, nem 4? Miért lett a kitettség csak időszakos, ha az operátor műszakonként többször hárít el elakadást? Miért mondtátok, hogy az elkerülhetőség jó, ha a mozgás hirtelen indul? Miért csökkentettétek a súlyosságot védőburkolat után, amikor a szerszámmal való érintkezés továbbra is ugyanúgy amputációt okozna?
Itt kell rend. A SafetySoftware-ben a Risk Score módszer eredménye nem magányos számként hasznos. Akkor működik, ha kapcsolódik a teljes forgatókönyvhöz: milyen veszélyről van szó, melyik géptérben, milyen feladatnál, ki van kitéve, milyen veszélyes esemény történhet, milyen sérülés várható, milyen paraméterértékeket vettetek fel, milyen védőintézkedés készült, mi az eredmény a kockázatcsökkentés után, és milyen fennmaradó kockázat marad.
Ez különösen fontos a védőintézkedések után. Ha fix védőburkolat kerül a gépre, a lehetséges sérülés súlyossága sokszor nem változik. A vágóél ugyanúgy súlyos sérülést okozna. Ami változik, az a kitettség: az ember normál üzemben nem fér hozzá szabadon.
Ha reteszelt védőburkolatot használsz, változhat a veszélyes esemény valószínűsége, mert nyitáskor a veszélyes mozgásnak meg kell állnia. Ha beállítási módban csökkented a sebességet, javulhat az elkerülhetőség, mert az embernek több ideje van reagálni. Ha konstrukciósan megszüntetsz egy zúzóhelyet, akár maga a veszély is eltűnhet.
Ez a különbség a valódi kockázatértékelés és a pontok átírása között. Nem azért csökkentjük az eredményt, mert került valami a gépre. Megmutatjuk, melyik kockázati elem változott meg.
Mikor segít a Risk Score módszer, és mikor csal?
A módszer akkor segít, amikor fegyelmet ad a gondolkodásnak. Segít, ha sok veszélyhelyzetet kell összehasonlítani. Segít, ha prioritást kell állítani. Segít, ha láthatóvá kell tenni a kockázatcsökkentés előtti és utáni állapot közötti különbséget.
Segít, amikor megmutatja, hogy nem mindig a sérülés súlyossága a fő gond. Néha a túl gyakori kitettség. Néha a védőburkolat megkerülhetősége. Néha a reakcióidő hiánya. Néha az, hogy az operátornak olyan helyen kell dolgoznia, ahol eleve nem kellene lennie.
De a módszer csal, amikor gondolkodás helyett számolást ad. Csal, amikor nincs forgatókönyv. Csal, amikor a csapat nem érti a paramétereket. Csal, amikor a végeredményt a gép biztonságosságának bizonyítékaként kezelik. Csal, amikor védőintézkedés után valaki csak azért javítja az értékeket, hogy jobban nézzen ki a táblázat.
Csal, amikor az alacsony összeg eltakar egy nagyon súlyos lehetséges sérülést. Csal, amikor az elkerülhetőség az operátor reflexébe vetett hitre épül. Csal, amikor az alacsony valószínűség egyetlen érve az, hogy eddig nem volt baleset.
Ehhez nem nagy matematika kell. Fegyelem kell. Forgatókönyv. Paraméterdefiníció. Következetes értékelés előtte és utána. Valós védőintézkedés. Érthető dokumentáció.
Összegzés: a szám nem cél
A Risk Score módszer azért népszerű, mert egyszerű. Ez az előnye. És ugyanez a csapdája. Könnyű összekeverni a számolást a kockázatértékeléssel. Könnyű összekeverni a színt a döntéssel. Könnyű összekeverni az eredményt a bizonyítékkal.
Az ISO 12100 logikája nem arról szól, hogy a táblázat jól nézzen ki. Arról szól, hogy a gyártó képes legyen bemutatni: azonosította a veszélyeket, elvégezte a kockázatbecslést, kiválasztotta a védőintézkedéseket, ellenőrizte a kockázatcsökkentés hatását, és leírta a fennmaradó kockázatot. Ez a CE megfelelőség és a 2006/42/EK szerinti gépbiztonsági gondolkodás gyakorlati magja is.
A 11, 14 vagy 99 önmagában nem mondja meg, hogy a gép biztonságos. Csak azt mondja, hogy valaki bizonyos értékeket választott. A szám akkor kap értelmet, ha tudod, honnan jött, és meg tudod védeni.
Ezért a legfontosabb kérdés nem az, hogy mennyi lett az eredmény. Hanem ez: meg tudod indokolni az értékeket, amelyek odavezettek?
Ha igen, a módszer segít. Ha nem, a táblázat csak eltakarja a gondolkodás hiányát.