Kas Risk Score'i meetodi tulemus 99 tähendab, et masin on ohutu? Ei. Kas see tähendab, et masin on ohtlik? Mitte alati. Ja täpselt siit algabki probleem ühe kõige levinuma masina riskihindamise võttega.
Risk Score'i meetod on mugav. Seda on lihtne koolitusel näidata. Tabel valmis, punktid sisse, valem tööle, värvid peale: madal, keskmine, kõrge risk. Lõpus tuleb number. Väga tehniline. Väga veenev. Ainult et number võib petta.
Kui ei ole näha, millest see number tekkis, ei ütle ta suurt midagi. See ei ole temperatuur, mida mõõdad termomeetriga. See ei ole mass, mida kaalud. See on jälg sellest, kuidas hindamismeeskond mõistis konkreetset ohuolukorda: kui raske võib olla vigastus, kui sageli inimene ohuga kokku puutub, kui tõenäoline on ohtliku sündmuse tekkimine ja kas inimesel on päriselt võimalik vigastust vältida.
Siin jookseb piir hea meetodi ja lihtsalt hea välimusega tabeli vahel.
Risk Score'i meetod algab stsenaariumist, mitte valemist
Kõige kehvem viis seda meetodit kasutada? Kirjutada lahtrisse oht ja hakata kohe arvutama.
Oht: liikuvad osad.
S = 3. F = 4. O = 3. A = 5. Tulemus: sõltuvalt valemist 15, 60 või 180.
See ei ole veel riskihindamine. See on tabelis arvamine.
ISO 12100 loogika on teistsugune. Enne punktide jagamist tuleb aru saada, mida üldse hinnatakse. Oht üksi ei ole piisav. Liikuv nuga on oht. Aga risk ei teki pelgalt sellest, et nuga on masina osa. Risk tekib siis, kui inimene võib sattuda olukorda, kus see oht saab põhjustada kahju või vigastuse.
Seepärast tuleb enne arvutamist küsida väga lihtsaid, aga ebamugavalt praktilisi küsimusi.
Kes on ohustatud? Operaator? Hooldustehnik? Koristaja? Seadistaja? Teenindusinsener? Inimene, kes lihtsalt kõnnib masina kõrval?
Millal ta on ohustatud? Tavatöö ajal? Puhastamisel? Seadistamisel? Ummistuse eemaldamisel? Proovisõidul pärast reguleerimist? Avatud kaitsekattega? Seiskunud masinal, aga süsteemi kogunenud energiaga?
Mis võib juhtuda? Ootamatu käivitus? Detaili kontrolli alt väljumine? Varruka kaasahaaramine? Vooliku purunemine? Detaili väljapaiskumine? Raske osa allalangemine? Sisenemine ohualasse enne liikumise täielikku peatumist?
Milline võib olla kahju? Lõikehaav? Luumurd? Sõrmede muljumine? Amputatsioon? Surm? Kuulmiskahjustus pärast aastaid töötamist? Tolmust põhjustatud hingamisteede haigus?
Alles siis on mõtet minna punktide juurde. Risk Score'i meetod ei peaks hindama üldist märksõna nagu liikuvad osad. Ta peaks hindama konkreetset stsenaariumi.
Näiteks: operaator eemaldab etteandealas ummistust osaliselt avatud kaitsekattega ja ohtlik liikumine võib tekkida pärast taaskäivitamist. Või hooldustehnik reguleerib ajami juures andurit ning täitur võib rõhu taastumisel järsult liikuda. Või operaator söödab detaili käsitsi tööriista tsooni ja detail võib käest rebida ning tõmmata käe pöörleva osa poole.
Need on stsenaariumid. Ja alles nende puhul hakkab Risk Score'i meetodi tulemus midagi tähendama.
Sama masin võib anda sama ohuallika puhul mitu täiesti erinevat tulemust. Miks? Sest tööülesanne on teine. Ohustatud inimene on teine. Kokkupuute sagedus on teine. Vältimise võimalus on teine. Masina seisund on teine. Kaitsemeetmed on teised.
Õige järjekord on karmilt lihtne: kõigepealt stsenaarium, siis parameetrid, lõpuks tulemus. Mitte vastupidi.
Kas ISO 12100 ütleb, kuidas Risk Score'i meetodit arvutada?
Ei ütle. Ja see on tähtis.
ISO 12100 ei ütle, et parameetrid tuleb liita. Ei ütle, et tuleb korrutada. Ei ütle, et skaala peab olema 1 kuni 5. Ei ütle, et üle 100 tuleb lahter punaseks värvida.
ISO 12100 ütleb midagi olulisemat: risk sõltub võimaliku kahju raskusest ja selle kahju tekkimise tõenäosusest. Tõenäosus ei ole üks suvaliselt valitud tunne. See võib sõltuda sellest, kui sageli inimene ohuga kokku puutub, kas ohtlik sündmus võib tekkida ning kas inimesel on tehniline ja praktiline võimalus kahju vältida või vähendada.
Seepärast kohtab praktikas erinevaid Risk Score'i meetodi versioone. Üks ettevõte kasutab kahte parameetrit: kahju raskus × kahju tõenäosus. Teine kasutab kolme: raskus × kokkupuude × sündmuse tõenäosus. Kolmas jagab tõenäosuse mitmeks osaks: raskus, kokkupuute sagedus, ohtliku sündmuse tekkimise võimalus ja kahju vältimise võimalus.
Kas erinev valem tähendab automaatselt vastuolu ISO 12100 põhimõttega? Ei. Tingimus on see, et meetod hindab jätkuvalt seda, mida peab: võimaliku kahju raskust ja selle tekkimise tõenäosust.
Kui jagad tõenäosuse kokkupuute sageduseks, ohtliku sündmuse tekkimise võimaluseks ja vältimise võimaluseks, on see mõistlik. Kui parameetritel on selged definitsioonid, on see mõistlik. Kui kasutad samu reegleid enne ja pärast riski vähendamist, on see mõistlik. Kui suudad näidata, mida kaitsemeede päriselt muutis, on see mõistlik.
Aga kui lisad parameetreid ainult sellepärast, et nii oli Excelis, on probleem. Kui ühel päeval tähendab sagedus sisenemiste arvu nädalas ja teisel päeval hindaja üldmuljet, on probleem. Kui kahju vältimise võimalus sõltub usust operaatori refleksidesse, on probleem. Kui pärast kaitsekatte lisamist vähendatakse kahju raskust, kuigi kontakt sama tööriistaga põhjustaks endiselt sama raske vigastuse, on samuti probleem.
Meetod ei ole hea sellepärast, et tal on neli veergu. Ei ole hea sellepärast, et tal on valem. Ei ole hea sellepärast, et lahter läheb roheliseks. Meetod on hea siis, kui ta aitab ausalt vastata küsimusele: mis riskis tegelikult muutus?
Arvuline hindamine ISO/TR 14121-2 järgi: näide, mitte võluvits
Kui ISO 12100 ei kirjuta ette täpset valemit, siis kust punktimeetod üldse tuleb? Praktikast. Ja abidokumentidest, mis näitavad tööriistu riski hindamiseks.
ISO/TR 14121-2 kirjeldab mitut sellist tööriista: riskimaatriksit, riskigraafikut, arvulist hindamist (numerical scoring) ja hübriidmeetodeid. Erinevus on oluline. ISO 12100 kirjeldab riskihindamise protsessi. ISO/TR 14121-2 näitab näiteid, kuidas seda protsessi praktikas läbi viia.
Arvuline hindamine ei ole ainus õige meetod. See ei ole standardist tulnud kohustuslik kalkulaator. See on lähenemine, kus riskiparameetrite klassidele antakse arvväärtused ja need ühendatakse tulemuseks.
Kõige lihtsamas variandis on kaks parameetrit: kahju raskus ja kahju tekkimise tõenäosus. Ühele annad väärtuse raskuse eest. Teisele tõenäosuse eest. Siis ühendad need ja saad Risk Score'i meetodi tulemuse.
Kõlab lihtsalt? Jah. Sellepärast ongi see nii populaarne. Koolitusel paistab hea. Excelis töötab kohe. Tabelis loob korra. Aruandes näeb tehniline välja.
Aga arvuline hindamine ei ole hea seetõttu, et ta annab numbri. Ta on hea siis, kui number viib tagasi eelduste juurde.
Kui võimalik vigastus on väga raske ja selle tekkimise tõenäosus samuti kõrge, tuleb kõrge tulemus. See ei üllata kedagi. Palju olulisem on küsida: miks loeti vigastus väga raskeks? Miks loeti tõenäosus kõrgeks? Kas põhjus on operaatori igapäevane juurdepääs? Sage ummistuste eemaldamine? Kaitsekatte ümbersõidu võimalus? Äkiline sündmus, millele inimene ei jõua reageerida?
Ilma selleta näeb tulemus välja nagu analüüs, aga sisu ei kanna.
Kui ühes näites tuleb tulemus 175 punkti ja klass kõrge risk, ei tähenda 175, et keegi mõõtis riski ühe punkti täpsusega. See tähendab ainult seda, et valitud skaala, lävendite ja parameetrite juures langes konkreetne ohuolukord kõrge riski klassi. See on aus.
Probleem algab siis, kui 175 käitub aruandes nagu laborimõõtmine. Või veel halvem: kui ühe ettevõtte 99 võrreldakse teise ettevõtte 99-ga, kuigi skaalad, lävendid ja parameetrite definitsioonid on erinevad. Siis number ei loo ühist keelt. Ta teeskleb seda.
Risk Score'i meetodi parameetrid: siin läheb praktikas kõige sagedamini viltu
Praktikas taandub Risk Score'i meetod sageli lühenditele. S. F. O. A. Või S. E. P. A. Või mõni muu komplekt, sõltuvalt ettevõttest, koolitusest, Exceli failist või tarkvarast.
See ei ole iseenesest probleem. Probleem algab siis, kui meeskond ei suuda selgitada, mida parameeter täpselt tähendab.
Kui S tähendab kahju raskust, tuleb kokku leppida, millist kahju hinnatakse. Kõige tõenäolisemat? Kõige raskemat võimalikku? Kõige raskemat mõistlikult ettenähtavat kahju selles stsenaariumis?
Kui F või E tähendab kokkupuudet, tuleb otsustada, kas vaatame ainult tavatööd või ka puhastamist, seadistamist, hooldust, ummistuste eemaldamist ja kõiki olukordi, kus inimene päriselt ohualasse satub.
Kui O või Pr tähendab ohtliku sündmuse tekkimise võimalust, tuleb öelda, millist sündmust silmas peetakse: tehniline rike, inimese viga, kaitse ümbersõit, detaili kontrolli alt väljumine, ootamatu käivitus või midagi muud.
Kui A või Av tähendab kahju vältimise võimalust, tuleb lõpetada teesklemine, et fraas operaator peab ettevaatlik olema on kaitsemeede.
| Parameeter | Mida see peaks kirjeldama | Tüüpiline viga praktikas | Küsimus, mida tasub küsida |
|---|---|---|---|
| S — kahju raskus | Kui raske võib olla kahju konkreetses stsenaariumis. | Raskuse vähendamine pärast kaitsekatte lisamist, kuigi kontakt sama tööriistaga annaks endiselt raske vigastuse. | Mis inimesega tegelikult juhtub, kui tekib kontakt, muljumine, kaasahaaramine, väljapaiskumine või elektrilöök? |
| F/E — sagedus või kokkupuude | Kui sageli ja kui kaua inimene viibib ohuolukorras. | Ainult tavatöö arvestamine ning puhastamise, seadistamise, hoolduse või ummistuste eemaldamise unustamine. | Millal inimene päriselt ohualas viibib ja kui tihti ta peab seal olema? |
| O/Pr — ohtliku sündmuse tekkimise võimalus | Kas ja kuidas võib tekkida sündmus, mis käivitab kahjustsenaariumi. | Madala väärtuse valimine ainult põhjusel, et õnnetust pole seni juhtunud. | Mis võib minna valesti tehniliselt, korralduslikult või inimese ettenähtava käitumise tõttu? |
| A/Av — vältimise või piiramise võimalus | Kas inimesel on olukorra algamisel reaalne võimalus vigastust vältida või vähendada. | Eeldus, et koolitatud operaator jõuab alati reageerida. | Kas inimene näeb ohtu, saab sellest aru, tal on aega, ruumi ja tegelik võimalus reageerida? |
See tabel on tähtsam kui valem. Valem ainult töötleb väärtusi. Väärtused tulevad inimese otsustest.
Kui parameetrite definitsioonid on nõrgad, on ka tulemus nõrk, isegi kui tööleht näeb professionaalne välja. Kui definitsioonid on head, saab meeskond ka lihtsa punktimeetodiga sisuka arutelu pidada.
Siis ei vaielda selle üle, kas panna 3 või 4, et tulemus ilusam tuleks. Siis räägitakse stsenaariumist: kas operaator on tõesti iga päev ohustatud? Kas sündmus võib tekkida järsku? Kas kaitsekate piirab juurdepääsu või lükkab probleemi puhastusetappi? Kas kaitsemeede muutis kokkupuudet, sündmuse tõenäosust, vältimise võimalust või ainult tabeli värvi?
Kas eri valemid võivad olla korrektsed?
Jah. Tingimusel, et riskihindamise mõte ei kao ära.
ISO 12100 ei suru peale üht valemit. Ta ei nõua liitmist. Ta ei nõua korrutamist. Ta ei ütle, kas skaala peab olema nelja või viie tasemega. Ta nõuab, et riskihindamine arvestaks võimaliku kahju raskust ja selle tekkimise tõenäosust.
Seetõttu võib praktikas näha erinevaid Risk Score'i meetodi variante.
| Meetodi variant | Näidisloogika | Mis on hea | Mille suhtes olla ettevaatlik |
|---|---|---|---|
| S × P | Kahju raskus × kahju tõenäosus | Lihtne mõista ja kiiresti kasutusele võtta. | Tõenäosus võib jääda liiga üldiseks. Ühte patta lähevad kokkupuude, rikked, inimese vead ja vältimise võimalus. |
| S × F × P | Raskus × kokkupuute sagedus × sündmuse tõenäosus | Näitab paremini, et risk kasvab, kui inimene on sageli ohualas. | Eraldi võib puududa hinnang sellele, kas inimesel on reaalne võimalus kahju vältida. |
| S + F + O + A | Raskuse, sageduse, sündmuse ja vältimise võimaluse summa | Selge ja mugav stsenaariumide võrdlemiseks ning muutuste jälgimiseks pärast riski vähendamist. | Liitmine võib erinevusi siluda. Väga raske kahju võib madalamate parameetrite taha ära kaduda, kui lävendid on kehvad. |
| S × (F + O + A) | Raskus eraldi, tõenäosus jaotatud mitmeks elemendiks | Näitab hästi, et kahju raskus on olemuselt teine asi kui tõenäosuse elemendid. | Vajab väga selgeid definitsioone, muidu muutub tulemus juhuslikuks matemaatikaks. |
| Hübriidmeetod | Kõigepealt punktid parameetritele, seejärel riskiklass maatriksist | Kasulik, kui ettevõte tahab ühendada numbrid lihtsa riskiklassiga. | Võib muutuda värvimisharjutuseks, kui stsenaarium ja väärtuste põhjendus jäävad kirjeldamata. |
Teistsugune valem ei tee meetodit automaatselt halvaks. Halvaks teeb selle udune tähendus. Kui keegi ei tea, mida parameetrid kirjeldavad, kui lõpptulemus asendab stsenaariumi või kui meeskond muudab numbreid pärast kaitsemeetme lisamist, aga ei oska öelda, mis riskis muutus, on meetod ainult näitemäng.
Risk Score'i meetodi mõte ei ole see, et iga ettevõte arvutaks identselt. Mõte on see, et iga ettevõte arvutaks teadlikult.
Miks lõpptulemusest üksi ei piisa?
Praktikas lõpeb Risk Score'i meetod liiga sageli ühe sõnaga: madal, keskmine, kõrge. Või ühe numbriga.
Aga üks number ei ütle veel, milline probleem meil ees on.
Kujutame ette, et kasutaja valib väärtused neljale parameetrile: S = 2, F = 3, O = 3, A = 3. Summa on 11 ja kategooria on keskmine risk. See võib olla täiesti kasutatav tulemus. Kuid kõige tähtsam ei ole number 11. Tähtis on see, millest see 11 tekkis.
| Tulemuse koosseis | Tulemus | Mida see praktikas võib tähendada |
|---|---|---|
| 2 + 3 + 3 + 3 | 11 | Kahju on tõsine, kuid mitte katastroofiline; kokkupuude tekib aeg-ajalt; ohtlik sündmus on võimalik; inimesel võib olla mõningane reaktsioonivõimalus. |
| 4 + 1 + 1 + 5 | 11 | Kahju võib olla surmav, kuid kokkupuude on väga harv ja sündmus peaaegu võimatu; kui see siiski tekib, ei suuda inimene kahju vältida. |
| 1 + 5 + 4 + 1 | 11 | Kahju on väike, kuid kokkupuude on pidev ja sündmus tõenäoline; vältimise võimalus on hea. |
Matemaatiliselt sama tulemus. Tehniliselt kolm täiesti erinevat vestlust.
Esimesel juhul võib küsida, kas kaitsemeede peaks vähendama kokkupuudet või sündmuse tekkimise võimalust. Teisel juhul ei tohi kahju raskust ignoreerida ainult sellepärast, et summa tuli sama. Kui võimalik kahju on surmav, peavad ülejäänud parameetrite madalad väärtused olema raudkindlalt põhjendatud. Kolmandal juhul võib probleem olla mitte vigastuse raskuses, vaid selles, et inimene puutub pidevalt kokku väikeste, kuid korduvate vigastuste või koormustega.
Veel ohtlikum on näide 4 + 1 + 1 + 1 = 7. Paljudes tabelites näeb see välja madal. Esmapilgul kõik korras. Kokkupuude on harv. Sündmus ebatõenäoline. Vältimine võimalik.
Aga S = 4 võib tähendada surma või katastroofilisi tagajärgi. Kas me oleme päriselt valmis nimetama sellist riski madalaks ainult seetõttu, et summa tuli väike?
Kui keegi väidab, et surmaga lõppeva õnnetuse risk on madal, peab ta suutma väga hästi põhjendada ülejäänud väärtusi. Kas kokkupuude on tõesti juhuslik? Kas sündmus on tõesti nii ebatõenäoline? Kas inimesel on tõesti võimalus tagajärgi vältida?
Siin ongi lõpptulemuse lõks. Värv rahustab. Number korrastab. Aga kumbki ei ole otsus.
Risk Score'i meetod SafetySoftware'is: number peab olema põhjendatud
Excelis saab kõike arvutada. Saab teha veerud S, F, O, A. Saab lisada valemi. Saab panna tingimusvormingud. Saab teha tabeli, mis näeb välja nagu lennujuhtimiskeskus.
Aga masina riskihindamise probleem ei ole tavaliselt selles, et keegi ei oska nelja arvu kokku liita. Probleem on selles, kas kuu, aasta või õnnetuse järel suudab keegi vastata lihtsale küsimusele: miks pandi just need väärtused?
Miks hinnati kahju raskus 2, mitte 4? Miks loeti kokkupuude juhuslikuks, kui operaator eemaldab ummistusi mitu korda vahetuses? Miks hinnati vältimine võimalikuks, kui liikumine tekib äkki? Miks pärast kaitsekatte lisamist vähendati kahju raskust, mitte kokkupuute sagedust?
Siin vajab Risk Score'i meetod korda. SafetySoftware'is ei peaks tulemus olema üksik number. Ta peab olema seotud kogu stsenaariumiga: milline oht, milline masina tsoon, milline tööülesanne, kes on ohustatud, milline ohtlik sündmus võib tekkida, milline kahju on võimalik, millised parameetrid valiti, milline tulemus saadi, milline kaitsemeede rakendati, milline tulemus jäi pärast riski vähendamist ja milline jääkrisk alles jäi.
Alles siis hakkab number tööle. Mitte aruande kaunistusena. Mitte tabeli värvina. Mitte argumendina stiilis tuli keskmine, järelikult sobib. Vaid tehnilise otsuse jäljena.
See on eriti oluline pärast kaitsemeetmete rakendamist. Kui lisatakse püsikaitse, ei muutu enamasti võimaliku kahju raskus. Kontakt lõikava elemendiga võib endiselt põhjustada raske vigastuse. Muutub kokkupuude, sest inimene ei pääse tavatöö ajal enam vabalt ohualasse.
Kui lisatakse blokeeringuga kaitsekate, võib muutuda ohtliku sündmuse tekkimise tõenäosus, sest avamine peab peatama ohtliku liikumise. Kui seadistusrežiimis vähendatakse kiirust, võib paraneda kahju vältimise võimalus, sest inimesel on rohkem aega reageerida. Kui konstruktsiooni muudetakse ja muljumiskoht eemaldatakse, võib muutuda kahju raskus või oht võib kaduda täielikult.
Heas riskihindamises ei vähendata tulemust lihtsalt sellepärast, et lisati kaitse. Näidatakse, milline riskielement päriselt muutus.
Millal Risk Score'i meetod aitab ja millal petab?
Meetod aitab siis, kui ta sunnib meeskonda mõtlemist korrastama. Ta aitab võrrelda mitut ohuolukorda. Aitab seada prioriteete. Aitab näidata erinevust enne riski vähendamist ja pärast kaitsemeetmete rakendamist.
Ta aitab ka näha, et probleem ei ole alati kahju raskus. Mõnikord on probleem liiga sage kokkupuude. Mõnikord kaitse ümbersõidu võimalus. Mõnikord liiga väike reaktsiooniaeg. Mõnikord see, et operaator peab tegema tööd kohas, kus ta ei peaks üldse viibima.
Aga meetod petab siis, kui ta hakkab mõtlemist asendama. Petab, kui väärtused sisestatakse ilma stsenaariumita. Petab, kui parameetrite tähendus on udune. Petab, kui lõpptulemust käsitletakse ohutuse tõendina. Petab, kui pärast kaitsemeetme lisamist langetatakse punkte ainult selleks, et tulemus näeks parem välja.
Ta petab ka siis, kui madal summa peidab väga rasket võimalikku kahju. Kui vältimise võimalus põhineb usul operaatori refleksi. Kui madal tõenäosus tähendab lihtsalt seda, et seni pole õnnetust juhtunud.
Risk Score'i meetod ei vaja suurt matemaatikat. Ta vajab distsipliini. Kõigepealt tuleb nimetada stsenaarium. Siis määrata parameetrid. Siis kasutada sama loogikat enne ja pärast riski vähendamist. Siis kontrollida, kas kaitsemeede muutis riski või ainult tabeli välimust. Lõpuks tuleb jätta dokumentatsioon, mida saab mõista ka ilma selle koostajata.
Hea riskihindamine ei ole kirjutatud ainult aruande allkirjastamise päevaks. See on kirjutatud ka päevaks, mil keegi küsib: miks te otsustasite, et see risk on piisavalt vähendatud?
Kokkuvõte: number ei ole eesmärk
Risk Score'i meetod on populaarne, sest ta on lihtne. See on tema tugevus. Aga sama lihtsus võib olla lõks.
Lihtne on ajada arvutamine segi riskihindamisega. Lihtne on ajada värv segi otsusega. Lihtne on ajada tulemus segi tõendiga.
ISO 12100 mõte ei ole selles, et tabel näeks hea välja. Mõte on selles, et tootja suudaks näidata: ohud on tuvastatud, riski on hinnatud, kaitsemeetmed on valitud, vähendamise mõju on kontrollitud ja jääkrisk on kirjeldatud.
Risk Score'i meetod võib seda väga hästi toetada. Tingimusel, et number ei hakka elama oma elu.
Tulemus 11, 14 või 99 ei ütle veel, kas masin on ohutu. See ütleb ainult, et valiti teatud väärtused. Alles siis, kui on näha, kust need väärtused tulid, saab number tähenduse.
Kõige olulisem küsimus ei ole: mis tulemus tuli? Kõige olulisem küsimus on: kas suudad kaitsta väärtusi, mis selle tulemuseni viisid?
Kui jah, aitab meetod. Kui ei, teeb ta ainult näo, et kord on majas.