Masina vastuvõtul näitab tootja kasutusjuhendi sobivat lõiku: „Puhastada üksnes pärast kõigi energiaallikate lahutamist. Hooldust võib teha ainult väljaõppinud personal. Kasutaja peab koostama asjakohase töökorra.“ Kolm lauset, kolm linnukest.
Tootmises selgub, et masinal on kaks elektritoidet, pneumosüsteem ja aku, mis võib ka pärast pealüliti väljalülitamist liikumise põhjustada. Töökorda pole veel koostatud ning „väljaõppinud personal“ tähendab töötajat, kes on lihtsalt kõige kauem ametis olnud.
Masin on tehtud ohutuks tuleviku ajavormiga.
ISO 12100 3. samm ei tähenda, et kasutusjuhendisse kogutakse kõik probleemid, mida konstruktsioonis lahendada ei suudetud. Kasutajale antav teave on riskide vähendamise strateegia viimane osa. See tuleb pärast olemuslikult ohutuid projekteerimismeetmeid ja tehnilisi kaitsemeetmeid, mitte nende asemel.
Kui ohtu oli võimalik kõrvaldada, energiat piirata, juurdepääsu takistada või rakendada sobivat ohutusfunktsiooni, ei tohi tootja asendada neid meetmeid koolituse, piktogrammi või üleskutsega olla eriti ettevaatlik. Kasutusjuhend peab kirjeldama riski, mida ei olnud tegelikult võimalik piisavalt vähendada, mitte säilitama hilisemaks lükatud probleemide nimekirja.
See ei tee kolmandast sammust pelka tehnilise dokumentatsiooni lisa. Just siin kohtuvad masina tootja ja kasutaja tegevused. Tootja määrab, milline risk jäi alles, kus ja milliste tööde ajal see esineb ning millistel ohutu kasutamise eeldustel tema hinnang põhineb. Kasutaja peab selle teabe muutma päris tegevusteks: töökordadeks, väljaõppeks, järelevalveks, tööloasüsteemiks, energiaallikate lahutamiseks, lisakaitseteks või isikukaitsevahenditeks.
See ei ole vastutuse üleandmine. See on sellise teabe üleandmine, milleta kasutaja ei saa ohutut tööd korraldada — ja mille olemasolu kasutusjuhendis üksi ei taga veel mingit tulemust.
1. ISO 12100 kolmas samm ei ole esimese ja teise sammu odavam versioon
Riskide vähendamise kolm sammu ei ole võrdsed valikvariandid. Projekteerija ei vali konstruktsiooni muutmise, kaitsepiirde ja hoiatuse lisamise vahel selle järgi, mis parajasti ajakavasse või eelarvesse mahub. Järjekord loeb. Seejuures tuleb hinnata ka seda, kas rakendatud kaitsemeetmed võivad ise uusi ohte tekitada.
Esmalt tuleb kontrollida, kas ohu saab kõrvaldada või riski vähendada olemuslikult ohutu konstruktsiooniga. Kui sellest ei piisa, kasutatakse tehnilisi ja täiendavaid kaitsemeetmeid. Alles pärast seda antakse kasutajale teavet riski kohta, mis jäi neist tegevustest hoolimata alles.
Oletame, et seadistamiseks tuleb käsi viia mehhanismi liikumisalasse. Tootja saab viia seadistuspunkti ohualast välja, muuta geomeetriat, piirata energiat, paigaldada piirde või blokeeringu või luua ohutu seadistusrežiimi. Kui kasutusjuhendisse kirjutatakse selle asemel kohe „seadistada tohib ainult väljaõppinud personal“, pole kolmandasse sammu jõutud. Kaks eelmist peatust jäeti lihtsalt vahele ja nüüd imestatakse, miks rong endiselt perroonil seisab.
Kasutajale antav teave ei ole põhjendus, miks võimalik tehniline lahendus jäi rakendamata. See peab kirjeldama riski, mida ei õnnestunud kasutatud meetmetega kõrvaldada ega piisavalt vähendada. Alles siis räägime päriselt jääkriskist.
Mida tehti konstruktsioonis ja kaitsesüsteemides enne, kui otsustati, et järgmise tegevuse peab korraldama masina kasutaja?
Kui vastuseks on lahenduse analüüs, rakendatud meede, kontrollimise tulemus ja allesjäänud riski kirjeldus, võib edasi liikuda. Kui vastus kõlab „lisasime kasutusjuhendisse ühe punkti“, on juhend vaid dekoratsioon, mis varjab kahe esimese sammu puudumist.
Esimest sammu käsitleme lähemalt artiklis olemuslikult ohututest projekteerimislahendustest ning teist sammu artiklis masinate tehnilistest kaitsemeetmetest. Alles nende järel muutub kasutajale antav teave inseneriprotsessi tulemuseks, mitte selle kirjanduslikuks asenduseks.
2. Tootja peab kirjeldama riski, mitte rahustama oma südametunnistust
Kasutajale antav teave peab võimaldama konkreetset tegevust. Kui lugeja ei saa aru, mis võib juhtuda, millise töö ajal ja kuidas seda vältida, on tootja edastanud teksti, kuid mitte tingimata kasutatavat teavet.
„Enne hooldust lahutada masin kõigist energiaallikatest“ kõlab mõistlikult. Pealüliti ei vabasta aga hüdrosüsteemi rõhust, ei tühjenda suruõhupaaki, ei toestata ülestõstetud koostu ega kõrvalda vedrusse salvestunud energiat. Füüsika ei kirjuta vastuvõtuaktile alla.
Kasulik teave peab näitama:
- millise töö või masina elutsükli etapi ajal risk esineb;
- kus asub ohuala ja kes võib sinna sattuda;
- milline ohtlik sündmus võib toimuda ning millised on tagajärjed;
- milliseid meetmeid tootja juba rakendas;
- milline risk jäi neist hoolimata alles;
- mida kasutaja peab täpselt tegema;
- millist pädevust, töövahendeid, töökorda või kaitsevarustust vajatakse.
Üldise energia lahutamise korralduse asemel võib olla vaja juhist, et enne komponendi vahetamist tuleb välja lülitada kindel toide, sulgeda ja lukustada ventiil, vabastada rõhk, kontrollida energia puudumist ning toestada ülestõstetud koost mehaaniliselt. Alles selline kirjeldus annab kasutajale sisendi energiaohje ehk lukustus- ja märgistuskorra, hooldusjuhendi ning väljaõppeprogrammi koostamiseks.
Oluline on ka teabe asukoht. Viivitamatut reageerimist nõudev risk ei tohi olla peidetud ainult kasutusjuhendi 143. leheküljele. Vajaduse järgi tuleb kasutada masinal olevaid tähiseid, signaale, hoiatusseadiseid või töö tegemise kohas nähtavaid teateid. Operaator ei peaks alustama raamatukogulikku uurimist hetkel, mil süsteem parajasti rõhku kaotab.
Kogu teave ei pea olema hoiatus. Osa sellest määrab ohutu kasutamise tingimused: lubatud materjalid, protsessi piirväärtused, paigaldusviisi, kontrollisageduse, personali pädevuse või konkreetse riski tõttu keelatud tegevused. Need nõuded peavad tulenema riskihindamisel kasutatud eeldustest, mitte hilisemast vajadusest täita peatükk pealkirjaga „Ohutus“.
Ka üldine märkus, et masinal on jääkrisk, ei anna kasutajale kuigi palju. Kasutaja ei juhi mõistet. Ta juhib konkreetset tööd, inimest, energiat ja töötingimusi. Hea teave viib lausest „risk jääb alles“ otsuseni „seetõttu tuleb teha täpselt seda“. Kõik vahepealne on mugav elupaik ebaselgusele — kuni õnnetuse järel tuleb seda selgitama hakata.
3. Tootja lõpetab projekti, kasutaja korraldab töö
ISO 12100 joonis 2 on mõlemale poolele ebamugav. Tootja ei saa lõpetada riskihindamist lausega „edasise tagab kasutaja“. Kasutaja ei saa omakorda arvata, et CE-märgis koostas automaatselt töökorrad, koolitas hooldajad ja kontrollis, kuidas öises vahetuses ummistusi eemaldatakse.
Standard eristab kahte jääkriski tasandit. Esimene jääb alles pärast projekteerija kavandatud olemuslikult ohutuid lahendusi, tehnilisi ja täiendavaid kaitsemeetmeid ning kasutusinfot. Tootja peab selle tasandi tuvastama, hindama ja kirjeldama. Teine tasand arvestab ka kasutaja rakendatud meetmeid: töökorraldust, töökordi, järelevalvet, tööloasüsteeme, lisakaitseid, isikukaitsevahendeid ja väljaõpet.
Need ei ole sama tulemuse kaks nimetust. Nende vahel asub rakendamine.
| Tootja annab üle | Kasutaja rakendab |
|---|---|
| Allesjäänud riski ja ohtliku stsenaariumi kirjelduse | Töö tegemise korra |
| Ohutu kasutamise tingimused | Nende tingimustega kooskõlas töökorralduse |
| Personali pädevusnõuded | Sobivate inimeste valiku ja pädevuse kontrolli |
| Energiaallikate lahutamise nõuded | Lukustus- ja märgistuskorra ning vajaduse korral tööloasüsteemi |
| Lisameetmete vajaduse | Nende valiku, paigaldamise ja korrashoiu |
| Isikukaitsevahendite nõuded | Nende tagamise, kasutamise ja kontrolli |
| Kontrolli- ja hoolduspõhimõtted | Graafiku ning tööde tegemist tõendavad kirjed |
Ka sõna „kasutaja“ vajab täpsustamist. See pole ainult käivitusnuppu vajutav operaator. Kasutaja poolel on tööandja, kes tööd korraldab, korrashoiu eest vastutaja, järelevalvet tegev juht, sekkumist teostav hooldaja ning operaator, kes järgib kehtestatud meetmeid ja teatab kõrvalekalletest.
Igaüks vajab erinevat teavet. Korrashoiujuht peab teadma energiaohje ja kaitseseadiste kontrollimise nõudeid. Vahetuse juht peab teadma, kes võib kindlaid töid teha. Operaator vajab selgeid tegutsemisreegleid tavakäituse, seadistamise ja rikke ajal. Kõige paigutamine peatükki „Üldised märkused“ ei loo ohutussüsteemi. See loob peatüki, mida keegi lugeda ei taha.
Siin kohtuvad ka tootja tehtud masina riskihindamine ja tööandja töökeskkonna riskianalüüs. Need on seotud, kuid üks ei asenda teist. Tootja hindab masinat kavandatud kasutuse ja mõistlikult ettenähtava väärkasutuse piires. Tööandja peab arvestama tegelikku töökohta, keskkonda, personali, töökorraldust ja protsessi, millesse masin on ühendatud.
Koostöö ei tähenda vastutuse pooleks jagamist ja ühise allkirjaga lõpetamist. Mõlemad peavad oma osa ära tegema ning tootja teave peab võimaldama kasutajal tegutseda teadlikult.
4. Töökord toimib ainult siis, kui keegi seda päriselt kasutab
Isegi laitmatu tootjateave ei sulge tootmises ventiili, ei paigalda lukku, ei kontrolli energia puudumist ega takista masina taaskäivitamist. Selle peab korraldama kasutaja.
Kui tootja nõuab enne ummistuse kõrvaldamist energia lahutamist, peab ettevõte vähemalt kindlaks määrama:
- kes võib masina peatada;
- millised energiaallikad tuleb lahutada;
- kus asuvad lahutuspunktid;
- kuidas välditakse nende taaslülitamist;
- kuidas kontrollitakse energia puudumist;
- kes võib lukud eemaldada;
- millistel tingimustel masin uuesti käivitatakse.
Ilma nende otsusteta on korraldus „rakendada lukustust ja märgistust“ üksnes töökorra nimi, mitte töökord.
Dokument peab sobima tegeliku ülesandega. Kui ummistust kõrvaldatakse vahetuse jooksul kümneid kordi, kuid töökord nõuab iga kord kogu liini kahekümneminutilist seiskamist, on selle edasist saatust lihtne ennustada. Kõigepealt tekib otsetee. Seejärel „hea tava“, mida teavad ainult kogenud töötajad. Lõpuks kinnitab keegi blokeeringu teibiga, et see tööd ei segaks.
See ei ole argument ohutuse arvelt lihtsustamiseks. Sage sekkumisvajadus võib tähendada, et konstruktsioon, protsessi töökindlus või tehnilised kaitsemeetmed tuleb uuesti üle vaadata. Hästi korraldatud kolmas samm peab viima sellise tagasiside tagasi riskihindamisse.
Sama kehtib väljaõppe kohta. Osalejate nimekiri kinnitab ainult seda, et inimesed viibisid mõnda aega samas ruumis. See ei tõenda, et nad oskavad ohutult seadistada, puhastada või hooldustööd teha.
Väljaõpe peab hõlmama tegelikke tööülesandeid, esinevaid ohte, kaitsemeetmete kasutamist ja tegutsemist tavakäitusest erinevas olukorras. Pädevust tuleb kontrollida praktiliselt ning väljaõpet korrata pärast masina, protsessi, töökorra või tööülesannete olulist muutmist.
Järelevalve ei tohi piirduda allkirjade vaatamisega. Jälgida tuleb töö tegelikku tegemist, töökordade järgimist ja kaitseseadiste eiramist. Samuti tuleb uurida, miks inimesed otseteid valivad. Üks möödaviidud blokeering võib viidata operaatori eksimusele. Viis möödaviidud blokeeringut samal liinil ütlevad midagi ka masina konstruktsiooni ja tootmise korralduse kohta.
Isikukaitsevahendid nõuavad samuti täpsust. „Kanda kaitsekindaid“ ei ütle, mille eest kindad kaitsevad, milliste omadustega need peavad olema ega kas nende kandmine võib tekitada uue ohu, näiteks kinnijäämise liikuvate osade vahele. Vahend tuleb valida konkreetse ülesande ja töötingimuste järgi.
Kasutaja meetmete tõhusus ei tulene nende kirjapanekust. See sõltub sellest, kas meetmeid saab päriselt rakendada, kas töötajad neist aru saavad, kas töökorraldus jätab nende jaoks aega ning kas keegi kontrollib nende kasutamist. Lamineeritud leht võib püsida väga kaua laitmatus seisukorras — eriti siis, kui keegi seda kunagi ei puuduta.
5. Hea kolmas samm jätab jälje
Vastuvõtu ajal mäletab projekteerija, miks juhendisse lisati kindel töökorranõue. Kuus kuud hiljem haldab dokumentatsiooni teine inimene, masin töötab uuel liinil ja riskihindamise autor tegeleb järgmise projektiga.
Alles jääb lause: „Hooldada ainult pärast koostu mehaanilist toestamist.“ Miks on toestamine vajalik? Milline liikumine võib tekkida? Milliseid meetmeid tootja enne rakendas? Milline osa tuleb toestada ja millises asendis? Vastused on ilmselt olemas. Tuleb ainult üles leida fail nimega LÕPLIK_riskihindamine_v8_parandatud_2.xlsx.
Kasutajale antav teave peab tulenema konkreetsest riskistsenaariumist. Seos peab olema jälgitav tuvastatud ohust rakendatud konstruktsiooniliste ja tehniliste meetmeteni ning sealt jääkriski ja kasutajalt nõutava tegevuseni.
Selline jälg võib hõlmata:
- ülesannet ja masina elutsükli etappi;
- ohuallikat ja võimalikku ohtlikku sündmust;
- ohustatud inimesi ja eeldatavaid tagajärgi;
- rakendatud riskivähendusmeetmeid;
- nende kontrollimise tulemusi;
- allesjäänud riski kirjeldust;
- juhendis või masinal esitatud teavet;
- kasutajalt nõutavat tegevust ja selle eest vastutajat;
- rakendamise ning tõhususe kontrollimise tõendit.
Tõend ei pea olema järjekordne mahukas aruanne. Selleks võib olla kinnitatud töökord, ohutusfunktsiooni katsetulemus, mõõteprotokoll, pädevuse kinnitus, ülevaatuse kirje, foto märgistusest või põhjendatud tehniline otsus. Tõend peab vastama konkreetsele nõudele, mitte üldiselt kinnitama, et „ohutuse teemat arutati“.
Dokumentide kaust üksi ei taga jälgitavust. Sada kõrvuti asuvat faili ei pruugi selgitada, miks mingi otsus tehti. Oluline on seos stsenaariumi, meetme, kontrollitulemuse, kasutajateabe ja järgneva tegevuse vahel.
See jälg peab üle elama ka muudatused. Uus materjal, teine tööriist, suurem kiirus, masina ümberpaigutamine või uus puhastusviis võivad rikkuda tootja algseid eeldusi. Siis peab kasutaja suutma kindlaks teha, milliseid stsenaariume tuleb uuesti hinnata. Kogu dokumentatsiooni algusest peale läbilugemine on muidugi üks meetod — täpselt nagu lekke otsimine oodates, kuni rõhk süsteemist täielikult kaob.
Ohutustarkvaras ei tohiks see ahel lõppeda aruande loomisega. Riskistsenaarium, rakendatud meede, selle kontrollimine, jääkrisk ja tõendid peavad jääma ühe protsessi osadeks. Nii saab hiljem taastada mitte ainult dokumenti kirjutatu, vaid ka selle, kes otsuse tegi, mille alusel ja mida pärast otsust tegelikult ette võeti.
Kas inimene, kes projektis ei osalenud, suudab dokumentatsiooni põhjal kindlaks teha, milline risk jäi alles ja milline tegevus tuleb selle tõttu ellu viia?
Kui vastus on jah, andis tootja üle kasutatava teabe. Kui vastus on ei, sai kasutaja tehnilise mõistatuse koos lisadega.