Κατά την παραλαβή, ο κατασκευαστής δείχνει το κατάλληλο σημείο στο εγχειρίδιο: «Ο καθαρισμός επιτρέπεται μόνο μετά την απομόνωση όλων των πηγών ενέργειας. Η συντήρηση εκτελείται αποκλειστικά από εκπαιδευμένο προσωπικό. Ο χρήστης οφείλει να καταρτίσει κατάλληλη διαδικασία». Τρεις προτάσεις, τρία κουτάκια σημειωμένα.
Στην παραγωγή, όμως, αποκαλύπτεται ότι η μηχανή έχει δύο ηλεκτρικές τροφοδοσίες, πνευματικό κύκλωμα και συσσωρευτή που μπορεί να προκαλέσει κίνηση ακόμη και μετά το άνοιγμα του γενικού διακόπτη. Διαδικασία δεν έχει ακόμη συνταχθεί, ενώ ως «εκπαιδευμένο προσωπικό» θεωρείται όποιος εργάζεται εκεί περισσότερα χρόνια.
Με άλλα λόγια, η μηχανή προστατεύτηκε με χρόνο μέλλοντα.
Το Βήμα 3 του ISO 12100 δεν είναι ο χώρος όπου καταγράφονται όσα δεν λύθηκαν στον σχεδιασμό. Οι πληροφορίες προς τον χρήστη αποτελούν το τελευταίο μέρος της στρατηγικής μείωσης του κινδύνου. Έρχονται μετά τα εγγενώς ασφαλή σχεδιαστικά μέτρα και τα τεχνικά μέτρα προστασίας, όχι αντί γι’ αυτά.
Ο κατασκευαστής πρέπει να προσδιορίζει ποιος κίνδυνος παραμένει, πού και κατά ποιες εργασίες εμφανίζεται, καθώς και ποιες συνθήκες ασφαλούς χρήσης θεωρήθηκαν δεδομένες. Ο χρήστης μετατρέπει κατόπιν αυτές τις πληροφορίες σε πραγματικές ενέργειες: διαδικασίες, εκπαίδευση, επίβλεψη, άδειες εργασίας, απομόνωση ενέργειας, πρόσθετες διατάξεις προστασίας ή μέσα ατομικής προστασίας.
Το τρίτο βήμα δεν μεταβιβάζει την ευθύνη. Μεταβιβάζει την πληροφορία χωρίς την οποία δεν μπορεί να οργανωθεί ασφαλής εργασία — και της οποίας η απλή παρουσία στο εγχειρίδιο δεν εγγυάται κανένα αποτέλεσμα.
1. Το τρίτο βήμα δεν είναι φθηνότερη εκδοχή των δύο πρώτων
Τα τρία βήματα μείωσης του κινδύνου δεν είναι ισότιμες επιλογές. Ο σχεδιαστής δεν διαλέγει ανάμεσα σε αλλαγή της κατασκευής, εγκατάσταση προστατευτικής διάταξης και προσθήκη μιας προειδοποίησης, ανάλογα με το τι χωρά ευκολότερα στο χρονοδιάγραμμα.
Η σειρά έχει σημασία. Πρώτα εξετάζεται αν η πηγή κινδύνου μπορεί να εξαλειφθεί ή να περιοριστεί μέσω του σχεδιασμού. Αν αυτό δεν επαρκεί, εφαρμόζονται τεχνικά και συμπληρωματικά μέτρα προστασίας. Μόνο για τον κίνδυνο που παραμένει μετά από αυτή την εργασία συντάσσονται πληροφορίες προς τον χρήστη.
Ας υποθέσουμε ότι μια ρύθμιση απαιτεί την είσοδο του χεριού στη ζώνη κίνησης ενός μηχανισμού. Ο κατασκευαστής μπορεί να μεταφέρει το σημείο ρύθμισης εκτός της ζώνης, να αλλάξει τη γεωμετρία, να περιορίσει την ενέργεια ή να εφαρμόσει προφυλακτήρα, μανδάλωση ή ασφαλή τρόπο ρύθμισης. Αν γράψει απλώς «η ρύθμιση εκτελείται μόνο από εκπαιδευμένο προσωπικό», δεν πέρασε στο τρίτο βήμα. Παρέκαμψε τις δύο προηγούμενες στάσεις και απορεί γιατί το τρένο παραμένει στην αποβάθρα.
Οι οδηγίες δεν δικαιολογούν την παράλειψη ενός εφικτού τεχνικού μέτρου. Περιγράφουν τον κίνδυνο που δεν κατέστη δυνατό να εξαλειφθεί ή να μειωθεί επαρκώς παρά τα μέτρα που εφαρμόστηκαν. Μόνο τότε μιλάμε πραγματικά για υπολειπόμενο κίνδυνο.
Τι ακριβώς έγινε στον σχεδιασμό και στα συστήματα προστασίας πριν αποφασιστεί ότι η επόμενη ενέργεια πρέπει να αναληφθεί από τον χρήστη;
Αν η απάντηση περιλαμβάνει ανάλυση της λύσης, εφαρμοσμένο μέτρο, αποτέλεσμα επαλήθευσης και περιγραφή του κινδύνου που απομένει, η διαδικασία μπορεί να συνεχιστεί. Αν η απάντηση είναι «προσθέσαμε μία παράγραφο στο εγχειρίδιο», τότε το εγχειρίδιο λειτουργεί ως διακόσμηση που κρύβει την απουσία των δύο πρώτων βημάτων.
Το πρώτο βήμα αφορά τις εγγενώς ασφαλείς σχεδιαστικές λύσεις, ενώ το δεύτερο τα τεχνικά μέτρα προστασίας στις μηχανές. Μόνο αφού εξεταστούν αυτά, η ενημέρωση του χρήστη αποτελεί αποτέλεσμα μηχανικής εργασίας και όχι λογοτεχνικό υποκατάστατό της.
2. Ο κατασκευαστής περιγράφει τον κίνδυνο, δεν καθησυχάζει τη συνείδησή του
Η πληροφορία προς τον χρήστη πρέπει να οδηγεί σε συγκεκριμένη ενέργεια. Αν ο αναγνώστης δεν καταλαβαίνει τι μπορεί να συμβεί, κατά ποια εργασία και πώς θα το αποτρέψει, έχει λάβει κείμενο — όχι απαραίτητα χρήσιμη πληροφορία.
Η φράση «πριν από τη συντήρηση, απομονώστε τη μηχανή από όλες τις πηγές ενέργειας» ακούγεται σωστή. Ο γενικός διακόπτης, όμως, δεν εκτονώνει ένα υδραυλικό κύκλωμα, δεν αδειάζει μια δεξαμενή πεπιεσμένου αέρα, δεν υποστηρίζει ένα ανυψωμένο συγκρότημα και δεν αφαιρεί την ενέργεια από ένα συμπιεσμένο ελατήριο. Η φυσική δεν υπογράφει πρωτόκολλα παραλαβής.
Μια εφαρμόσιμη πληροφορία πρέπει να προσδιορίζει:
- την εργασία κατά την οποία εμφανίζεται ο κίνδυνος,
- τη θέση της επικίνδυνης ζώνης και τα εκτιθέμενα πρόσωπα,
- το πιθανό συμβάν και τις συνέπειές του,
- τα μέτρα που εφάρμοσε ο κατασκευαστής,
- τον κίνδυνο που εξακολουθεί να υφίσταται,
- τις ακριβείς ενέργειες του χρήστη,
- τις απαιτούμενες ικανότητες, διαδικασίες, εργαλεία και μέσα προστασίας.
Αντί μιας γενικής εντολής απομόνωσης, μπορεί να απαιτείται σαφής οδηγία: διακοπή συγκεκριμένης τροφοδοσίας, κλείσιμο και ασφάλιση βαλβίδας, εκτόνωση και επιβεβαίωση απουσίας πίεσης, καθώς και μηχανική υποστήριξη του ανυψωμένου συγκροτήματος. Τότε ο χρήστης διαθέτει πραγματικό υλικό για διαδικασία απομόνωσης, ασφάλισης και σήμανσης των πηγών ενέργειας, οδηγία συντήρησης και πρόγραμμα εκπαίδευσης.
Σημασία έχει και το σημείο όπου παρέχεται η πληροφορία. Ένας κίνδυνος που απαιτεί άμεση αντίδραση δεν πρέπει να κρύβεται αποκλειστικά στη σελίδα 143 του εγχειριδίου. Ανάλογα με την περίπτωση, χρειάζονται σημάνσεις επάνω στη μηχανή, προειδοποιητικά σήματα, ενδείξεις ή μηνύματα διαθέσιμα στο σημείο εκτέλεσης της εργασίας. Ο χειριστής δεν μπορεί να διεξάγει βιβλιογραφική έρευνα τη στιγμή που το κύκλωμα χάνει πίεση.
Δεν έχουν όλες οι πληροφορίες τη μορφή προειδοποίησης. Ορισμένες καθορίζουν τις συνθήκες ασφαλούς χρήσης: επιτρεπόμενα υλικά, όρια διεργασίας, τρόπο εγκατάστασης, συχνότητα ελέγχων, απαιτούμενες ικανότητες ή απαγορευμένες ενέργειες. Οι όροι αυτοί πρέπει να προκύπτουν από την εκτίμηση κινδύνου και όχι από την ανάγκη να γεμίσει το κεφάλαιο «Ασφάλεια».
Η γενική δήλωση ότι υπάρχει υπολειπόμενος κίνδυνος στη μηχανή επίσης δεν αρκεί. Ο χρήστης δεν διαχειρίζεται μια αφηρημένη έννοια. Διαχειρίζεται συγκεκριμένη εργασία, άνθρωπο, ενέργεια και συνθήκες. Η καλή πληροφορία μετατρέπει το «παραμένει κίνδυνος» σε «γι’ αυτό πρέπει να γίνει ακριβώς το εξής».
3. Ο κατασκευαστής ολοκληρώνει τον σχεδιασμό. Ο χρήστης οργανώνει την εργασία
Το Σχήμα 2 του ISO 12100 είναι άβολο και για τις δύο πλευρές. Ο κατασκευαστής δεν μπορεί να κλείσει την εκτίμηση με τη φράση «τα υπόλοιπα θα τα εξασφαλίσει ο χρήστης». Ο χρήστης, αντίστοιχα, δεν μπορεί να θεωρήσει ότι η σήμανση CE συνέταξε αυτόματα τις διαδικασίες, εκπαίδευσε τη συντήρηση και έλεγξε πώς αποκαθίστανται οι εμπλοκές στην τρίτη βάρδια.
Το πρότυπο διακρίνει δύο επίπεδα υπολειπόμενου κινδύνου. Το πρώτο παραμένει μετά τα σχεδιαστικά, τεχνικά και συμπληρωματικά μέτρα προστασίας, μαζί με τις πληροφορίες χρήσης που προβλέπει ο σχεδιαστής. Ο κατασκευαστής οφείλει να το αναγνωρίσει, να το εκτιμήσει και να το περιγράψει.
Το δεύτερο επίπεδο λαμβάνει υπόψη και τα μέτρα που εφαρμόζει ο χρήστης: οργάνωση εργασίας, διαδικασίες, επίβλεψη, άδειες εργασίας, πρόσθετες τεχνικές λύσεις, μέσα ατομικής προστασίας και εκπαίδευση. Δεν πρόκειται για δύο ονομασίες του ίδιου αποτελέσματος. Ανάμεσά τους βρίσκεται η εφαρμογή.
| Ο κατασκευαστής παραδίδει | Ο χρήστης εφαρμόζει |
|---|---|
| Περιγραφή του υπολειπόμενου κινδύνου και του σεναρίου | Διαδικασία εκτέλεσης της εργασίας |
| Συνθήκες ασφαλούς χρήσης | Οργάνωση εργασίας σύμφωνα με αυτές τις συνθήκες |
| Απαιτούμενες ικανότητες προσωπικού | Επιλογή προσώπων και επιβεβαίωση επάρκειας |
| Απαιτήσεις απομόνωσης ενέργειας | Διαδικασία απομόνωσης και σύστημα αδειών εργασίας |
| Ανάγκη πρόσθετων μέτρων | Επιλογή, εγκατάσταση και συντήρησή τους |
| Απαιτήσεις για μέσα ατομικής προστασίας | Παροχή, χρήση και έλεγχος των μέσων |
| Κανόνες ελέγχου και συντήρησης | Πρόγραμμα εργασιών και τεκμηρίωση εκτέλεσης |
Ο όρος «χρήστης» δεν σημαίνει μόνο τον χειριστή που πατά το πλήκτρο εκκίνησης. Περιλαμβάνει τον εργοδότη που οργανώνει την εργασία, τον υπεύθυνο συντήρησης, τον προϊστάμενο που επιβλέπει, τον τεχνικό που επεμβαίνει και τον χειριστή που εφαρμόζει τα μέτρα και αναφέρει αποκλίσεις.
Κάθε ρόλος χρειάζεται διαφορετική πληροφορία. Ο υπεύθυνος συντήρησης πρέπει να γνωρίζει τις απαιτήσεις απομόνωσης και ελέγχου των προστατευτικών διατάξεων. Ο προϊστάμενος πρέπει να ξέρει ποιος επιτρέπεται να εκτελεί κάθε εργασία. Ο χειριστής χρειάζεται σαφείς κανόνες για κανονική λειτουργία, ρυθμίσεις και βλάβες. Η συγκέντρωση όλων σε ένα κεφάλαιο με τίτλο «Γενικές παρατηρήσεις» δεν δημιουργεί σύστημα ασφάλειας· δημιουργεί ένα κεφάλαιο που κανείς δεν θέλει να διαβάσει.
Εδώ συναντώνται η εκτίμηση που εκπονεί ο κατασκευαστής και η εκτίμηση κινδύνου στον χώρο εργασίας. Συνδέονται, αλλά η μία δεν αντικαθιστά την άλλη. Ο κατασκευαστής εξετάζει τη μηχανή εντός των ορίων της προβλεπόμενης χρήσης και της ευλόγως προβλέψιμης κακής χρήσης. Ο εργοδότης εξετάζει την πραγματική θέση εγκατάστασης, το περιβάλλον, τη διαδικασία, την οργάνωση και το διαθέσιμο προσωπικό.
Η συνεργασία δεν σημαίνει ότι η ευθύνη κόβεται στη μέση και τακτοποιείται με δύο υπογραφές. Σημαίνει ότι κάθε πλευρά ολοκληρώνει το δικό της μέρος και ότι οι πληροφορίες του κατασκευαστή επιτρέπουν στον χρήστη να ενεργήσει συνειδητά.
4. Μια διαδικασία λειτουργεί μόνο όταν κάποιος την εφαρμόζει πραγματικά
Ακόμη και η ακριβέστερη οδηγία δεν θα κλείσει βαλβίδα, δεν θα τοποθετήσει λουκέτο, δεν θα επιβεβαιώσει την απουσία ενέργειας και δεν θα αποτρέψει απροειδοποίητη επανεκκίνηση. Αυτή την εργασία πρέπει να την οργανώσει ο χρήστης.
Αν απαιτείται απομόνωση πριν από την απομάκρυνση εμπλοκής, η εγκατάσταση πρέπει να καθορίζει τουλάχιστον:
- ποιος επιτρέπεται να σταματήσει τη μηχανή,
- ποιες πηγές ενέργειας απομονώνονται και πού βρίσκονται τα σημεία απομόνωσης,
- πώς αποτρέπεται η επαναφορά τους,
- πώς επιβεβαιώνεται η απουσία ενέργειας,
- ποιος αφαιρεί τις διατάξεις ασφάλισης,
- με ποιους όρους επανέρχεται η μηχανή σε λειτουργία.
Χωρίς αυτές τις αποφάσεις, η εντολή «εφαρμόστε απομόνωση και ασφάλιση» είναι τίτλος διαδικασίας, όχι διαδικασία.
Το έγγραφο πρέπει επίσης να ταιριάζει στην πραγματική εργασία. Αν μια εμπλοκή εμφανίζεται δώδεκα φορές ανά βάρδια και η προβλεπόμενη διαδικασία απαιτεί είκοσι λεπτά διακοπής ολόκληρης της γραμμής, η συνέχεια είναι προβλέψιμη. Πρώτα εμφανίζεται μια συντόμευση. Μετά μια «δοκιμασμένη πρακτική» γνωστή μόνο στους παλαιότερους. Στο τέλος, κάποιος στερεώνει τη μανδάλωση με ταινία για να μην ενοχλεί.
Αυτό δεν δικαιολογεί απλούστευση εις βάρος της ασφάλειας. Η συχνή ανάγκη επέμβασης μπορεί να δείχνει πρόβλημα στον σχεδιασμό, στην αξιοπιστία της διεργασίας ή στα τεχνικά μέτρα. Το τρίτο βήμα πρέπει να επιτρέπει την επιστροφή αυτής της εμπειρίας στην εκτίμηση κινδύνου.
Το ίδιο ισχύει για την εκπαίδευση. Ένα παρουσιολόγιο αποδεικνύει ότι ορισμένοι άνθρωποι βρέθηκαν για λίγο στην ίδια αίθουσα. Δεν αποδεικνύει ότι μπορούν να εκτελέσουν με ασφάλεια ρύθμιση, καθαρισμό ή συντήρηση.
Η εκπαίδευση πρέπει να καλύπτει πραγματικές εργασίες, υφιστάμενους κινδύνους, χρήση των προστατευτικών διατάξεων και αντίδραση σε μη κανονικές καταστάσεις. Η ικανότητα ελέγχεται στην πράξη και η εκπαίδευση επαναλαμβάνεται μετά από ουσιώδη αλλαγή στη μηχανή, στη διεργασία, στη διαδικασία ή στα καθήκοντα.
Η επίβλεψη δεν εξαντλείται στον έλεγχο υπογραφών. Περιλαμβάνει παρατήρηση της εργασίας, έλεγχο εφαρμογής, αντίδραση στην παράκαμψη διατάξεων και διερεύνηση των λόγων για τους οποίους επιλέγονται συντομεύσεις. Μία παρακαμφθείσα μανδάλωση μπορεί να δείχνει λάθος χειριστή. Πέντε παρακαμφθείσες μανδαλώσεις στην ίδια γραμμή λένε κάτι και για τον σχεδιασμό και για την οργάνωση της παραγωγής.
Ακρίβεια απαιτούν και τα μέσα ατομικής προστασίας. Η οδηγία «φοράτε προστατευτικά γάντια» δεν διευκρινίζει τον κίνδυνο, τις απαιτούμενες ιδιότητες ούτε αν τα γάντια δημιουργούν κίνδυνο εμπλοκής σε κινούμενα μέρη. Ο χρήστης πρέπει να επιλέξει κατάλληλο μέσο για τη συγκεκριμένη εργασία και τις πραγματικές συνθήκες.
Η αποτελεσματικότητα δεν προκύπτει από την καταχώριση μιας απαίτησης. Προκύπτει όταν η ενέργεια είναι εφαρμόσιμη, οι εργαζόμενοι την κατανοούν, η οργάνωση παρέχει χρόνο και κάποιος ελέγχει την τήρησή της. Μια πλαστικοποιημένη οδηγία μπορεί να παραμείνει άψογη για χρόνια — ιδίως όταν κανείς δεν την αγγίζει.
5. Ένα καλό τρίτο βήμα αφήνει ίχνος
Κατά την παραλαβή, ο σχεδιαστής θυμάται γιατί προστέθηκε η απαίτηση «η συντήρηση επιτρέπεται μόνο μετά τη μηχανική υποστήριξη του συγκροτήματος». Έξι μήνες αργότερα, τη τεκμηρίωση διαχειρίζεται άλλος άνθρωπος, η μηχανή λειτουργεί σε άλλη γραμμή και ο συντάκτης της εκτίμησης ασχολείται με νέο έργο.
Γιατί απαιτείται υποστήριξη; Ποια κίνηση μπορεί να συμβεί; Ποια άλλα μέτρα εφαρμόστηκαν; Ποιο εξάρτημα πρέπει να υποστηριχθεί και σε ποια θέση; Οι απαντήσεις πιθανότατα υπάρχουν. Αρκεί να εντοπιστεί το αρχείο «ΤΕΛΙΚΗ_εκτίμηση_έκδοση8_διορθωμένη_2».
Κάθε πληροφορία προς τον χρήστη πρέπει να συνδέεται με συγκεκριμένο σενάριο κινδύνου. Η διαδρομή πρέπει να είναι ανιχνεύσιμη από την αναγνωρισμένη πηγή κινδύνου, μέσω των σχεδιαστικών και τεχνικών μέτρων, έως τον υπολειπόμενο κίνδυνο και την απαιτούμενη ενέργεια του χρήστη.
Το ίχνος μπορεί να περιλαμβάνει:
- την εργασία και τη φάση ζωής της μηχανής,
- την πηγή κινδύνου και το πιθανό συμβάν,
- τα εκτιθέμενα πρόσωπα και τις προβλεπόμενες συνέπειες,
- τα εφαρμοσμένα μέτρα μείωσης και την επαλήθευσή τους,
- την περιγραφή του υπολειπόμενου κινδύνου,
- την πληροφορία στο εγχειρίδιο ή επάνω στη μηχανή,
- την απαιτούμενη ενέργεια και τον υπεύθυνο εφαρμογής,
- την απόδειξη εκτέλεσης και ελέγχου αποτελεσματικότητας.
Η απόδειξη δεν χρειάζεται να είναι άλλη μία ογκώδης έκθεση. Μπορεί να είναι εγκεκριμένη διαδικασία, αποτέλεσμα ελέγχου λειτουργίας, πρωτόκολλο μέτρησης, επιβεβαίωση ικανότητας, καταγραφή επιθεώρησης, φωτογραφία σήμανσης ή αιτιολογημένη τεχνική απόφαση. Πρέπει όμως να αντιστοιχεί σε συγκεκριμένη απαίτηση και όχι να δηλώνει γενικά ότι «συζητήθηκε το θέμα της ασφάλειας».
Ένας φάκελος γεμάτος αρχεία δεν εξασφαλίζει ανιχνευσιμότητα. Αυτό που μετρά είναι η σύνδεση ανάμεσα στο σενάριο, στο μέτρο, στην επαλήθευση, στην πληροφορία προς τον χρήστη και στη μεταγενέστερη ενέργεια.
Το ίχνος πρέπει επίσης να αντέχει στις αλλαγές. Νέο υλικό, διαφορετικό εργαλείο, αύξηση ταχύτητας, μεταφορά της μηχανής ή νέος τρόπος καθαρισμού μπορούν να ακυρώσουν παραδοχές του κατασκευαστή. Ο χρήστης πρέπει τότε να εντοπίζει ποια σενάρια χρειάζονται νέα εκτίμηση. Η ανάγνωση όλου του φακέλου από την πρώτη σελίδα είναι βέβαια μία μέθοδος — όπως και η αναζήτηση διαρροής περιμένοντας να μηδενιστεί η πίεση.
Σε ένα σωστά οργανωμένο λογισμικό διαχείρισης ασφάλειας, η αλυσίδα δεν τελειώνει με την παραγωγή μιας έκθεσης. Το σενάριο, το μέτρο, η επαλήθευση, ο υπολειπόμενος κίνδυνος και τα αποδεικτικά στοιχεία παραμένουν μέρη της ίδιας διαδικασίας. Έτσι μπορεί να ανασυσταθεί όχι μόνο τι γράφτηκε, αλλά και ποιος αποφάσισε, με ποια βάση και τι εφαρμόστηκε κατόπιν.
Μπορεί ένα πρόσωπο που δεν συμμετείχε στον σχεδιασμό να προσδιορίσει από την τεκμηρίωση ποιος κίνδυνος παραμένει και ποια ενέργεια πρέπει να εκτελεστεί;
Αν ναι, ο κατασκευαστής παρέδωσε πληροφορία. Αν όχι, παρέδωσε στον χρήστη έναν τεχνικό γρίφο με συνημμένα.