Το αποτέλεσμα Risk Score ίσο με 99 σημαίνει ότι μια μηχανή είναι ασφαλής; Όχι. Σημαίνει ότι είναι επικίνδυνη; Όχι πάντα. Εδώ αρχίζει το πρόβλημα με μία από τις πιο διαδεδομένες μεθόδους στην αξιολόγηση κινδύνου μηχανών. Η μέθοδος Risk Score είναι βολική. Μπαίνει εύκολα σε εκπαίδευση, σε Excel, σε πίνακα, σε αναφορά. Δίνεις τιμές, προσθέτεις ή πολλαπλασιάζεις, βάζεις όρια για χαμηλό, μεσαίο και υψηλό κίνδυνο. Στο τέλος βγαίνει ένας αριθμός που δείχνει πολύ τεχνικός.
Μόνο που ο αριθμός δεν είναι μέτρηση. Δεν είναι θερμοκρασία με θερμόμετρο. Δεν είναι βάρος στη ζυγαριά. Είναι η καταγραφή του πώς η ομάδα αξιολόγησης κατάλαβε μια συγκεκριμένη επικίνδυνη κατάσταση: πόσο σοβαρή μπορεί να είναι η βλάβη ή ο τραυματισμός, πόσο συχνή είναι η έκθεση, πόσο πιθανό είναι το επικίνδυνο συμβάν και αν ο άνθρωπος έχει πραγματική δυνατότητα αποφυγής.
Αν δεν ξέρεις από πού προέκυψε η βαθμολογία Risk Score, η βαθμολογία δεν λέει πολλά. Μπορεί να βοηθά. Μπορεί όμως και να σε κοιμίζει. Και στις μηχανές αυτό κοστίζει.
Πριν χρησιμοποιήσεις τη μέθοδο Risk Score, ονόμασε το σενάριο
Ο χειρότερος τρόπος χρήσης; Να γράψεις απλώς «κινούμενα μέρη» και να αρχίσεις να βάζεις βαθμούς. S = 3. F = 4. O = 3. A = 5. Αποτέλεσμα: 15, 60 ή 180, ανάλογα με τον τύπο. Ωραία. Αλλά αυτό δεν είναι αξιολόγηση κινδύνου. Είναι μαντεψιά με φόρμα.
Το ISO 12100 ζητά κάτι πιο βασικό. Πριν από την εκτίμηση, πρέπει να καταλάβεις τι ακριβώς αξιολογείς. Η πηγή κινδύνου μόνη της δεν αρκεί. Ένα κινούμενο μαχαίρι είναι πηγή κινδύνου. Όμως ο κίνδυνος εμφανίζεται όταν ένας άνθρωπος μπορεί να βρεθεί σε κατάσταση όπου αυτή η πηγή κινδύνου μπορεί να προκαλέσει βλάβη.
Άρα οι ερωτήσεις είναι απλές. Ποιος εκτίθεται; Ο χειριστής; Ο τεχνικός συντήρησης; Ο καθαριστής; Ο εξωτερικός τεχνικός; Κάποιος που περνά δίπλα από τη μηχανή; Πότε εκτίθεται; Σε κανονική λειτουργία; Στον καθαρισμό; Στη ρύθμιση; Στην απομάκρυνση μπλοκαρίσματος; Με ανοιχτό προφυλακτήρα; Με τη μηχανή σταματημένη αλλά με ενέργεια αποθηκευμένη στο σύστημα;
Και μετά: τι μπορεί να συμβεί; Απροσδόκητη εκκίνηση; Απώλεια ελέγχου τεμαχίου; Παγίδευση μανικιού; Θραύση σωλήνα; Εκτίναξη εξαρτήματος; Πτώση βαριού μέρους; Είσοδος σε επικίνδυνη ζώνη πριν σταματήσει η κίνηση;
Μόνο τότε η μέθοδος Risk Score αρχίζει να έχει νόημα. Δεν αξιολογείς γενικά τα «κινούμενα μέρη». Αξιολογείς σενάρια. Για παράδειγμα: ο χειριστής απομακρύνει μπλοκάρισμα στη ζώνη τροφοδοσίας με μερικώς ανοιχτό προφυλακτήρα και επικίνδυνη κίνηση μπορεί να εμφανιστεί μετά την επανεκκίνηση. Ή ο τεχνικός ρυθμίζει αισθητήρα κοντά σε ενεργοποιητή και το στοιχείο μπορεί να κινηθεί ξαφνικά όταν επιστρέψει η πίεση. Ή ο χειριστής τροφοδοτεί χειροκίνητα τεμάχιο στη ζώνη εργαλείου και το τεμάχιο μπορεί να τραβηχτεί προς περιστρεφόμενο μέρος.
Αυτά είναι σενάρια. Και μόνο γι’ αυτά το αποτέλεσμα Risk Score έχει τεχνική αξία.
Η μέθοδος Risk Score και το ISO 12100: τι λέει και τι δεν λέει
Το ISO 12100 δεν σου λέει να προσθέτεις παραμέτρους. Δεν σου λέει να τις πολλαπλασιάζεις. Δεν σου λέει να χρησιμοποιείς κλίμακα 1 έως 5. Δεν σου λέει ότι πάνω από κάποιο όριο όλα γίνονται κόκκινα. Λέει κάτι πιο σημαντικό: ο κίνδυνος εξαρτάται από τη σοβαρότητα της πιθανής βλάβης και την πιθανότητα εμφάνισής της.
Η πιθανότητα όμως δεν είναι ένα νούμερο που το βγάζεις από το ταβάνι. Συνδέεται με το πόσο συχνά και πόσο πολύ εκτίθεται ο άνθρωπος, με το αν μπορεί να συμβεί επικίνδυνο συμβάν και με το αν υπάρχει πρακτική δυνατότητα αποφυγής ή περιορισμού της βλάβης.
Γι’ αυτό στην πράξη υπάρχουν πολλές εκδοχές της μεθόδου. Άλλοι χρησιμοποιούν δύο παραμέτρους: σοβαρότητα επί πιθανότητα. Άλλοι τρεις: σοβαρότητα επί έκθεση επί πιθανότητα συμβάντος. Άλλοι σπάνε την πιθανότητα σε συχνότητα έκθεσης, δυνατότητα εμφάνισης επικίνδυνου συμβάντος και δυνατότητα αποφυγής. Κάποιοι προσθέτουν. Κάποιοι πολλαπλασιάζουν. Κάποιοι δουλεύουν με κατηγορίες και όρια.
Αυτό δεν είναι από μόνο του λάθος. Λάθος γίνεται όταν η μέθοδος σταματά να αξιολογεί αυτό που πρέπει. Αν η κλίμακα δεν έχει σαφείς ορισμούς, αν οι παράμετροι αλλάζουν νόημα από γραμμή σε γραμμή, αν μετά από ένα μέτρο προστασίας κάποιος μειώνει τη σοβαρότητα ενώ η επαφή με το ίδιο εργαλείο θα προκαλούσε τον ίδιο ακρωτηριασμό, τότε δεν έχουμε αξιολόγηση. Έχουμε ωραιοποίηση.
Αριθμητική βαθμολόγηση στο ISO/TR 14121-2: εργαλείο, όχι μαγικός τύπος
Το ISO/TR 14121-2 περιγράφει την αριθμητική βαθμολόγηση ως ένα από τα εργαλεία υποστήριξης της εκτίμησης κινδύνου. Όχι ως υποχρεωτική αριθμομηχανή ασφάλειας. Αυτό είναι κρίσιμο. Το ISO 12100 ορίζει τη διαδικασία αξιολόγησης κινδύνου. Το ISO/TR 14121-2 δείχνει παραδείγματα εργαλείων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην πράξη.
Με απλά λόγια, στην αριθμητική βαθμολόγηση δίνεις αριθμητικές τιμές σε κλάσεις παραμέτρων και τις συνδυάζεις σε ένα αποτέλεσμα. Το αποτέλεσμα βοηθά να συγκρίνεις σενάρια, να βάλεις προτεραιότητες και να δείξεις την επίδραση των μέτρων προστασίας.
Αλλά υπάρχει παγίδα. Το αποτέλεσμα έχει νόημα μόνο αν επιστρέφει στις παραδοχές. Γιατί θεωρήθηκε η βλάβη πολύ σοβαρή; Γιατί θεωρήθηκε υψηλή η πιθανότητα; Επειδή ο χειριστής βάζει χέρι καθημερινά στη ζώνη σύνθλιψης; Επειδή το μπλοκάρισμα συμβαίνει συχνά; Επειδή ο προφυλακτήρας μπορεί να παρακαμφθεί; Επειδή η κίνηση εμφανίζεται ξαφνικά και ο άνθρωπος δεν προλαβαίνει;
Χωρίς αυτές τις απαντήσεις, το αποτέλεσμα μοιάζει με ανάλυση αλλά δεν κουβαλά περιεχόμενο. Αριθμός 175, 99 ή 11 δεν σημαίνει ότι μετρήθηκε ο κίνδυνος με ακρίβεια μονάδας. Σημαίνει ότι με συγκεκριμένη κλίμακα, συγκεκριμένα όρια και συγκεκριμένες τιμές, το σενάριο έπεσε σε μια κατηγορία. Αυτό είναι τίμιο. Το πρόβλημα αρχίζει όταν ο αριθμός αντιμετωπίζεται σαν εργαστηριακή μέτρηση.
Παράμετροι στη μέθοδο Risk Score: εδώ ξεκινούν τα περισσότερα λάθη
Στην πράξη η μέθοδος συχνά μικραίνει σε τέσσερα γράμματα: S/F/O/A ή S/E/P/A. Το πρόβλημα δεν είναι τα γράμματα. Το πρόβλημα είναι όταν κανείς στην ομάδα δεν μπορεί να εξηγήσει τι σημαίνουν.
Αν το S είναι η σοβαρότητα, ποια βλάβη αξιολογούμε; Την πιο πιθανή; Τη χειρότερη δυνατή; Τη σοβαρότερη που μπορεί να προβλεφθεί λογικά στο συγκεκριμένο σενάριο; Αν το F ή το E είναι συχνότητα ή έκθεση, μετράμε μόνο την κανονική παραγωγή ή και καθαρισμό, ρύθμιση, συντήρηση, απομάκρυνση μπλοκαρισμάτων; Αν το O ή το P αφορά την εμφάνιση επικίνδυνου συμβάντος, μιλάμε για τεχνική αστοχία, ανθρώπινο λάθος, παράκαμψη προφυλακτήρα, απροσδόκητη εκκίνηση ή απώλεια ελέγχου τεμαχίου; Και αν το A είναι η δυνατότητα αποφυγής, πρέπει επιτέλους να σταματήσουμε να παριστάνουμε ότι το «ο χειριστής είναι εκπαιδευμένος» είναι μέτρο προστασίας.
| Παράμετρος | Τι πρέπει να περιγράφει | Συνηθισμένο λάθος στην πράξη | Ερώτηση που αξίζει να τεθεί |
|---|---|---|---|
| S — σοβαρότητα βλάβης | Πόσο σοβαρή μπορεί να είναι η βλάβη ή ο τραυματισμός στο συγκεκριμένο σενάριο. | Μείωση της σοβαρότητας μετά την τοποθέτηση προφυλακτήρα, ενώ η επαφή με το ίδιο εργαλείο θα προκαλούσε τον ίδιο σοβαρό τραυματισμό. | Τι θα συμβεί πραγματικά στον άνθρωπο αν υπάρξει επαφή, σύνθλιψη, παγίδευση, εκτίναξη ή ηλεκτροπληξία; |
| F / E — συχνότητα ή έκθεση | Πόσο συχνά και για πόσο χρόνο ο άνθρωπος βρίσκεται στην επικίνδυνη κατάσταση. | Υπολογισμός μόνο της κανονικής λειτουργίας και παράλειψη καθαρισμού, ρύθμισης, συντήρησης ή απομάκρυνσης μπλοκαρισμάτων. | Πότε βρίσκεται πραγματικά ο άνθρωπος στην επικίνδυνη ζώνη και πόσο συχνά πρέπει να είναι εκεί; |
| O / P — πιθανότητα επικίνδυνου συμβάντος | Αν και πώς μπορεί να συμβεί το γεγονός που ενεργοποιεί το σενάριο βλάβης. | Χαμηλή τιμή μόνο επειδή «δεν έχει γίνει ατύχημα μέχρι σήμερα». | Τι μπορεί να πάει στραβά τεχνικά, οργανωτικά ή λόγω προβλέψιμης ανθρώπινης συμπεριφοράς; |
| A — δυνατότητα αποφυγής | Αν ο άνθρωπος έχει πραγματική δυνατότητα να αποφύγει ή να περιορίσει τη βλάβη όταν η κατάσταση ξεκινήσει. | Υπόθεση ότι ο εκπαιδευμένος χειριστής πάντα θα προλάβει να αντιδράσει. | Βλέπει τον κίνδυνο, τον καταλαβαίνει, έχει χρόνο, χώρο και πραγματική δυνατότητα αντίδρασης; |
Αυτός ο πίνακας είναι συχνά πιο σημαντικός από τον τύπο. Ο τύπος απλώς επεξεργάζεται τιμές. Οι τιμές όμως προκύπτουν από κρίσεις ανθρώπων. Αν οι ορισμοί είναι αδύναμοι, το αποτέλεσμα Risk Score θα είναι αδύναμο, όσο όμορφο κι αν είναι το φύλλο Excel.
Μπορούν διαφορετικές εκδοχές της μεθόδου Risk Score να είναι σωστές;
Ναι. Με μία προϋπόθεση: να μη χάνουν την ουσία της αξιολόγησης κινδύνου. Το ISO 12100 δεν επιβάλλει έναν μοναδικό τύπο. Απαιτεί όμως να λαμβάνονται υπόψη η σοβαρότητα της πιθανής βλάβης και η πιθανότητα εμφάνισής της.
Άρα το θέμα δεν είναι αν η εταιρεία σου προσθέτει ή πολλαπλασιάζει. Το θέμα είναι αν μπορεί να εξηγήσει τι σημαίνει κάθε παράμετρος, γιατί δόθηκε αυτή η τιμή και ποιο στοιχείο του κινδύνου άλλαξε μετά το μέτρο προστασίας.
| Εκδοχή μεθόδου | Ενδεικτική λογική | Τι έχει καλό | Τι θέλει προσοχή |
|---|---|---|---|
| S × P | Σοβαρότητα βλάβης επί πιθανότητα βλάβης | Απλή, εύκολη στην κατανόηση και στην εφαρμογή. | Η πιθανότητα μπορεί να γίνει υπερβολικά γενική και να κρύψει έκθεση, αστοχίες, ανθρώπινη συμπεριφορά και δυνατότητα αποφυγής. |
| S × F × P | Σοβαρότητα επί συχνότητα έκθεσης επί πιθανότητα συμβάντος | Δείχνει καλύτερα ότι ο κίνδυνος αυξάνεται όταν ο άνθρωπος μπαίνει συχνά στην επικίνδυνη ζώνη. | Μπορεί να λείπει ξεχωριστή εκτίμηση για τη δυνατότητα αποφυγής της βλάβης. |
| S + F + O + A | Άθροισμα σοβαρότητας, συχνότητας, συμβάντος και δυνατότητας αποφυγής | Καθαρή μέθοδος για σύγκριση σεναρίων και παρακολούθηση αλλαγών μετά τη μείωση κινδύνου. | Η πρόσθεση μπορεί να ισοπεδώσει διαφορές. Πολύ σοβαρή βλάβη μπορεί να «χαθεί» μέσα σε χαμηλές τιμές άλλων παραμέτρων. |
| S × (F + O + A) | Η σοβαρότητα χωριστά, η πιθανότητα σπασμένη σε επιμέρους στοιχεία | Δείχνει ότι η σοβαρότητα έχει διαφορετική φύση από τα στοιχεία πιθανότητας. | Θέλει πολύ καθαρούς ορισμούς, αλλιώς γίνεται τυχαία αριθμητική. |
| Υβριδική μέθοδος | Πρώτα τιμές παραμέτρων, μετά κατηγορία κινδύνου μέσω πίνακα ή μήτρας | Χρήσιμη όταν η εταιρεία θέλει να συνδυάσει αριθμούς με απλή ταξινόμηση κινδύνου. | Εύκολα γίνεται χρωματιστός πίνακας χωρίς πραγματική τεκμηρίωση σεναρίου. |
Το ότι μια μέθοδος έχει διαφορετικό τύπο δεν την κάνει λάθος. Λάθος γίνεται όταν δεν ξέρεις τι σημαίνουν οι παράμετροι. Λάθος γίνεται όταν το τελικό αποτέλεσμα αντικαθιστά την περιγραφή του σεναρίου. Λάθος γίνεται όταν η ομάδα αλλάζει αριθμούς μετά από ένα μέτρο προστασίας αλλά δεν μπορεί να πει ποιο στοιχείο του κινδύνου μειώθηκε.
Γιατί μόνο το αποτέλεσμα Risk Score δεν αρκεί
Στην πράξη η αξιολόγηση συχνά τελειώνει σε μία λέξη: χαμηλό, μεσαίο, υψηλό. Ή σε έναν αριθμό. Αυτό δεν αρκεί. Ο ίδιος αριθμός μπορεί να σημαίνει τρία εντελώς διαφορετικά τεχνικά προβλήματα.
Ας πούμε ότι η μέθοδος δίνει: S = 2, F = 3, O = 3, A = 3. Το αποτέλεσμα είναι 11 και η κατηγορία μεσαίος κίνδυνος. Καλώς. Αλλά το σημαντικό δεν είναι το 11. Το σημαντικό είναι από τι φτιάχτηκε το 11.
| Σύνθεση βαθμολογίας | Αποτέλεσμα | Τι μπορεί να σημαίνει στην πράξη |
|---|---|---|
| 2 + 3 + 3 + 3 | 11 | Η βλάβη είναι σοβαρή αλλά όχι καταστροφική, η έκθεση εμφανίζεται μερικές φορές, το επικίνδυνο συμβάν είναι δυνατό και υπάρχει κάποια δυνατότητα αντίδρασης. |
| 4 + 1 + 1 + 5 | 11 | Η βλάβη μπορεί να είναι θανατηφόρα, αλλά η έκθεση είναι σπάνια, το συμβάν θεωρείται σχεδόν απίθανο και αν συμβεί ο άνθρωπος δύσκολα θα αποφύγει τη βλάβη. |
| 1 + 5 + 4 + 1 | 11 | Η βλάβη είναι μικρή, αλλά η έκθεση είναι συνεχής, το συμβάν πιθανό και η δυνατότητα αποφυγής μεγάλη. |
Μαθηματικά, το αποτέλεσμα είναι ίδιο. Τεχνικά, είναι τρεις διαφορετικές συζητήσεις. Στη δεύτερη περίπτωση, για παράδειγμα, δεν επιτρέπεται να αγνοηθεί η θανατηφόρα συνέπεια μόνο επειδή το άθροισμα βγήκε «μεσαίο». Αν κάποιος λέει ότι ο κίνδυνος θανατηφόρου ατυχήματος είναι χαμηλός ή μεσαίος, πρέπει να μπορεί να υπερασπιστεί πολύ καλά τις χαμηλές τιμές των υπόλοιπων παραμέτρων.
Υπάρχουν και πιο ύπουλες περιπτώσεις. 4 + 1 + 1 + 1 = 7. Σε πολλές κλίμακες αυτό πέφτει σε χαμηλή κατηγορία. Ωραία εικόνα. Αλλά το S = 4 μπορεί να σημαίνει θάνατο ή καταστροφικές συνέπειες. Είμαστε πραγματικά έτοιμοι να αποδεχθούμε τον κίνδυνο επειδή το άθροισμα βγήκε χαμηλό; Αν ναι, η τεκμηρίωση πρέπει να είναι γερή. Όχι ευχές. Όχι «δεν έχει συμβεί ποτέ». Γερή τεχνική αιτιολόγηση.
Από την άλλη, αν βλέπεις 2 + 5 + 4 + 3 = 14, η κατεύθυνση είναι σχεδόν φανερή. Η σοβαρότητα δεν είναι το μεγαλύτερο ζήτημα. Το πρόβλημα είναι ότι ο άνθρωπος εκτίθεται πολύ συχνά και το επικίνδυνο συμβάν είναι αρκετά πιθανό. Αν ο χειριστής βάζει χέρι στη ζώνη κινδύνου πολλές φορές στη βάρδια, η λύση φωνάζει: βγάλε την ανάγκη εισόδου στη ζώνη. Αυτόματος τροφοδότης. Ρύθμιση εκτός επικίνδυνης περιοχής. Προφυλακτήρας με διάταξη μανδάλωσης. Αλλαγή διαδικασίας.
Η μέθοδος Risk Score στο SafetySoftware: ο αριθμός θέλει αιτιολόγηση
Στο Excel μπορείς να υπολογίσεις τα πάντα. Στήλες S, F, O, A. Τιμές. Τύπος. Χρώματα. Αναφορά που φαίνεται σοβαρή. Μόνο που το πρόβλημα στην αξιολόγηση κινδύνου σπάνια είναι η πρόσθεση τεσσάρων αριθμών. Το πρόβλημα είναι αν μετά από έναν μήνα, έναν χρόνο ή ένα ατύχημα κάποιος μπορεί να απαντήσει: γιατί μπήκαν αυτές οι τιμές;
Γιατί η σοβαρότητα αξιολογήθηκε με 2 και όχι με 4; Γιατί η έκθεση θεωρήθηκε περιστασιακή ενώ ο χειριστής αφαιρεί μπλοκαρίσματα αρκετές φορές ανά βάρδια; Γιατί η δυνατότητα αποφυγής θεωρήθηκε καλή ενώ η κίνηση εμφανίζεται ξαφνικά; Γιατί μετά την τοποθέτηση προφυλακτήρα μειώθηκε η σοβαρότητα και όχι η έκθεση;
Εδώ χρειάζεται τάξη. Στο SafetySoftware η βαθμολογία Risk Score πρέπει να συνδέεται με ολόκληρο το σενάριο: ποια είναι η πηγή κινδύνου, σε ποια ζώνη της μηχανής βρίσκεται, κατά ποια εργασία εμφανίζεται, ποιος εκτίθεται, ποιο επικίνδυνο συμβάν μπορεί να συμβεί, ποια βλάβη μπορεί να προκύψει, ποιες τιμές παραμέτρων επιλέχθηκαν, ποιο μέτρο προστασίας εφαρμόστηκε, τι άλλαξε μετά τη μείωση κινδύνου και ποιος υπολειπόμενος κίνδυνος παραμένει.
Τότε ο αριθμός δουλεύει. Όχι ως διακόσμηση αναφοράς. Όχι ως χρώμα σε πίνακα. Όχι ως επιχείρημα του τύπου «βγήκε μεσαίο, άρα είμαστε εντάξει». Δουλεύει ως ίχνος τεχνικής απόφασης.
Αυτό φαίνεται καθαρά στα μέτρα προστασίας. Αν τοποθετηθεί σταθερός προφυλακτήρας, συνήθως δεν αλλάζει η σοβαρότητα της πιθανής βλάβης. Η επαφή με το κοπτικό εργαλείο εξακολουθεί να μπορεί να προκαλέσει σοβαρό τραυματισμό. Αλλάζει η έκθεση, γιατί ο άνθρωπος δεν έχει πλέον ελεύθερη πρόσβαση στη ζώνη κατά την κανονική λειτουργία. Αν τοποθετηθεί προφυλακτήρας με μανδάλωση, μπορεί να αλλάξει η πιθανότητα επικίνδυνου συμβάντος. Αν μειωθεί η ταχύτητα σε λειτουργία ρύθμισης, μπορεί να βελτιωθεί η δυνατότητα αποφυγής. Αν αλλάξει η κατασκευή και εξαφανιστεί το σημείο σύνθλιψης, μπορεί να αλλάξει η ίδια η σοβαρότητα ή να εξαλειφθεί η πηγή κινδύνου.
Αυτή είναι η διαφορά ανάμεσα σε καλή αξιολόγηση και αντιγραφή βαθμών. Δεν μειώνουμε το αποτέλεσμα επειδή «μπήκε προστασία». Δείχνουμε ποιο στοιχείο του κινδύνου άλλαξε πραγματικά.
Πότε η μέθοδος Risk Score βοηθά και πότε σε ξεγελά
Η μέθοδος βοηθά όταν αναγκάζει την ομάδα να οργανώσει τη σκέψη της. Βοηθά όταν πρέπει να συγκριθούν πολλές επικίνδυνες καταστάσεις. Βοηθά όταν πρέπει να μπουν προτεραιότητες. Βοηθά όταν πρέπει να φανεί η διαφορά πριν και μετά τα μέτρα προστασίας. Βοηθά όταν αποκαλύπτει ότι το πρόβλημα δεν είναι πάντα η σοβαρότητα. Μερικές φορές είναι η πολύ συχνή έκθεση. Μερικές φορές η δυνατότητα παράκαμψης προφυλακτήρα. Μερικές φορές ο μηδενικός χρόνος αντίδρασης. Μερικές φορές το ότι ο χειριστής κάνει μια εργασία σε σημείο όπου δεν θα έπρεπε να βρίσκεται καθόλου.
Αλλά η μέθοδος σε ξεγελά όταν αρχίζει να αντικαθιστά τη σκέψη. Σε ξεγελά όταν οι τιμές μπαίνουν χωρίς σενάριο. Σε ξεγελά όταν οι παράμετροι δεν έχουν ορισμούς. Σε ξεγελά όταν το τελικό αποτέλεσμα αντιμετωπίζεται ως απόδειξη ασφάλειας. Σε ξεγελά όταν μετά από ένα μέτρο προστασίας κάποιος κατεβάζει βαθμούς για να γίνει πράσινος ο πίνακας. Σε ξεγελά όταν μια χαμηλή συνολική τιμή κρύβει πιθανή θανατηφόρα βλάβη. Σε ξεγελά όταν η δυνατότητα αποφυγής βασίζεται στην πίστη στα αντανακλαστικά του χειριστή. Σε ξεγελά όταν η μικρή πιθανότητα προκύπτει μόνο από το «μέχρι τώρα δεν είχαμε ατύχημα».
Η λύση δεν είναι περισσότερα μαθηματικά. Είναι πειθαρχία. Πρώτα σενάριο. Μετά παράμετροι. Μετά ίδια λογική πριν και μετά τη μείωση κινδύνου. Μετά έλεγχος αν το μέτρο προστασίας άλλαξε πραγματικά τον κίνδυνο ή απλώς βελτίωσε την εικόνα του πίνακα. Και στο τέλος τεκμηρίωση που διαβάζεται χωρίς να χρειάζεται δίπλα ο άνθρωπος που την έγραψε.
Συμπέρασμα: ο αριθμός δεν είναι ο στόχος
Η μέθοδος Risk Score είναι δημοφιλής επειδή είναι απλή. Αυτό είναι πλεονέκτημα. Είναι όμως και παγίδα. Είναι εύκολο να μπερδέψεις τον υπολογισμό με την αξιολόγηση κινδύνου. Το χρώμα με την απόφαση. Το αποτέλεσμα με την απόδειξη.
Στην αξιολόγηση κινδύνου μηχανής, το ζητούμενο δεν είναι να δείχνει ωραίος ο πίνακας. Το ζητούμενο είναι να μπορεί ο κατασκευαστής ή ο υπεύθυνος μηχανικός να δείξει ότι εντόπισε πηγές κινδύνου, εκτίμησε τον κίνδυνο, επέλεξε κατάλληλα μέτρα προστασίας, έλεγξε τη μείωση του κινδύνου και περιέγραψε τον υπολειπόμενο κίνδυνο.
Η βαθμολογία Risk Score μπορεί να βοηθήσει πολύ σε αυτό. Αρκεί να μη ζει μόνη της. Αποτέλεσμα 11, 14 ή 99 δεν λέει από μόνο του αν η μηχανή είναι ασφαλής. Λέει μόνο ότι επιλέχθηκαν κάποιες τιμές. Η αξία αρχίζει όταν μπορείς να εξηγήσεις γιατί επιλέχθηκαν.
Άρα η πιο σημαντική ερώτηση δεν είναι: ποιο αποτέλεσμα βγήκε; Η πιο σημαντική ερώτηση είναι: μπορείς να υπερασπιστείς τις τιμές που οδήγησαν σε αυτό το αποτέλεσμα; Αν ναι, η μέθοδος βοηθά. Αν όχι, απλώς παριστάνει την τάξη.